MBSR Programı Başvuru Formu
Yeni dönem MBSR Programı'na başvurunuz için, sizi yakından tanımam ve programa katılmanızda herhangi bir sakınca olup olmadığını gözlemleyebilmem adına doldurmanızı rica ettiğim bir ön görüşme formudur. Verdiğiniz cevaplar yalnızca benim tarafımdan okunacak ve hiç kimse ile paylaşılmayacaktır. 

Burada paylaştığınız bilgiler, program boyunca rehber olarak benimle ve katılımcı olarak sizinle aramızda kuracağımız bağın ilk adımıdır. Bu nedenle soruları olabildiğince açıklıkla ve samimiyetle doldurulmanız, ihtiyacınızı doğru gözlemleyebilmem adına önemlidir.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Adınız Soyadınız *
Doğum Tarihiniz
MM
/
DD
/
YYYY
Telefon Numaranız *
Mesleğiniz
Yaşadığınız Şehir
Medeni Haliniz
Clear selection
Çocuğunuz var mı?
Clear selection
Samimi, yakın arkadaşlıklarınız var mı?
Clear selection
Yeterli (ortalama 8 saat) uyuyabiliyor musunuz?
Az uyurum / Geceleri çok sık uyanırım / Çok sık kabus görürüm / Yorgun uyanırım vs. gibi detaylandırınız.
Yemek yeme ile aranız nasıl?
Clear selection
Herhangi bir bağımlılığınız var mı?
Alkol, uyuşturucu, sigara, ekran kullanımı vs.  gibi örneklendirebilirsiniz.
Şimdiye dek psikoterapi aldınız mı? Devam ediyor musunuz? Hangi sıklıkta? *
Sürekli kullandığınız psikiyatri ilacınız var mı?  
Clear selection
Hayatınızda hareketin yeri nedir?
Spor salonu, evde egzersiz, yoga, yürüyüş, bisiklet vs.
Clear selection
Daha önce hiç intihara kalkıştınız mı?
*
Herhangi birine zarar verme isteğiniz oldu mu?
İhtiyaçlarınızı ve isteklerinizi ayırt edebiliyor musunuz?
Clear selection
Hedeflerinizi ve beklentilerinizi ayırt etmekte zorlanıyor musunuz?
Hataları;
Clear selection
Hayattaki önceliklerinizin farkında mısınız?
Clear selection
Stresin hayatınızdaki yerini tarif edebilir misiniz?
Hayatınızda en çok önem verdiğiniz şey nedir?
En büyük kaygınız/korkunuz nedir?
Kendinize özenli davrandığınızı düşünüyor musunuz?
Clear selection
Daha önce farkındalık (mindfulness) pratikleri deneyimlediniz mi? Evet ise neler?
Bu programa katılmaya sizi çeken şey nedir?
Bu programdan ya da size rehberlik edecek kişiden beklentileriniz varsa paylaşır mısınız? 
Tereddütleriniz ya da zorlanacağınızı düşündüğünüz yerler varsa, nelerdir?
Ödeme konusunda herhangi bir desteğe ihtiyacınız var mı? Varsa sebebini açıklayabilir misiniz?  
Nasıl bir desteğe ihtiyacınız var?
Clear selection
Şu anda nasıl hissetiğinizi 3 kelime ile tanımlar mısınız?
Eklemek ya da sormak istediğiniz herhangi bir şey varsa lütfen belirtin.
AYÇA IŞIK İLE MBSR PROGRAMI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDA VERİLERİN PAYLAŞILMASI, SAKLANMASI VE KULLANILMASINA İLİŞKİN AÇIK RIZA BEYANI AYÇA IŞIK (‘‘EĞİTMEN’’) tarafından, 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVK Kanunu”) ilgili hükümlerine uygun olarak bilginize sunulan Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında, ilgili yönetmelikler ve eğitmen tarafından belirtilen Ön Bilgilendirme Yazısı çerçevesinde, Kişisel verilerinin veri sorumlusu sıfatıyla eğitmen veya gerekli güvenlik tedbirlerini aldırmak suretiyle yetkilendirdiği veri işleyenler tarafından; eğitmenin sunmuş olduğu eğitim hizmetlerini en iyi koşullar altında sağlayabilmesi, eğitim hizmetlerinin güvenilir ve kesintisiz bir şekilde temin edilmesi, katılımcıların memnuniyetinin en üst seviyeye çıkarılması, ödemelerin yapılması, eğitim hizmetlere ilişkin çeşitli işlemlerin yerine getirilmesi, yürütülmesi ve geliştirilmesi, katılımcılarla akdedilen sözleşmelerin gereklerinin yerine getirilmesi amaçlarıyla doğrudan veya dolaylı olarak ilgili olan kimlik bilgilerinin, adres bilgilerinin, iletişim bilgilerinin ve sair kişisel verilerin; başta mevzuatta öngörülen veya işlendikleri amaç için gerekli olan süre kadar muhafaza edilme ilkesi olmak üzere 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVK Kanunu”) 4. maddesinde ifade edilen genel ilkelere uygun şekilde işlenebileceğini; elde edilebileceğini, kaydedilebileceğini, işlenme amacıyla uygun süre zarfında fiziksel veya elektronik ortamda güvenli bir şekilde depolanabileceğini, muhafaza edilebileceğini, yeniden düzenlenebileceğini, mevzuata uygun biçimde açıklanabileceğini ve aktarılabileceğini, devralınabileceğini, sınıflandırılabileceğini, işlenebileceğini ya da verilerin kullanılmasının engellenebileceğini; yukarıda belirtilen hususlarla ilgili olarak eğitmen tarafından bilgilendirildiğimi ve KVK Kanunu çerçevesinde açık rızam bulunduğunu kabul ve beyan ederim. Ayrıca, eğitmen ile paylaşmış olduğum kişisel verilerin doğru ve güncel olduğunu; işbu bilgilerde değişiklik olması halinde değişiklikleri eğitmeni bildireceğimi kabul ve beyan ederim. KVK Kanunu’nda tanımlanan özel nitelikli kişisel verilerim de dahil olmak üzere ilgili kişisel verilerimin işlenmesine, ilgili süreç kapsamında işlenme amacı ile sınırlı olmak üzere kullanılmasına ve paylaşılmasına, gereken süre zarfında saklanmasına açık rızam olduğunu ve bu hususta tarafıma gerekli aydınlatmanın yapıldığını; işbu metni okuduğumu ve anladığımı kabul, beyan ve taahhüt ederim.
*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report