Corona vragenlijst PLEIN14

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Wij vragen u deze vragenlijst voor u en uw gezelschap in te vullen en te versturen. Vervolgens klikt u op uitslag en kun u dit scherm aan een van onze medewerkers laten zien.

Vormt u een huishouden met uw gezelschap? *

2 points

Nee

Required

Heeft u of iemand in uw gezelschap in de afgelopen 24 uur één of meerdere van de volgende symptomen ervaren? *

1 point

>38 graden koorts

Niezen

Geen van deze symptomen

Hoesten

Benauwdheid

Required

Heeft u of iemand in uw gezelschap op dit moment een huisgenoot met koorts en/of verkoudheidsklachten? *

1 point

Nee

Is er bij u of iemand in uw gezelschap in de afgelopen 14 dagen het corona virus vastgesteld? *

1 point

Nee

Is er bij een huisgenoot of iemand in uw directe omgeving in de afgelopen 14 dagen het corona virus vastgesteld? *

1 point

Nee

Voor en achternaam *

E-mail *

Telefoonnummer *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms