本人僅此：
(i) 授權萬和保險財富管理有限公司(保險監管局註冊編號 FB1764)作為本人的
獨家保險仲介公司全權處理是次團體醫療保險之申請，包括但不限於合法
合適地收集、持有、處理或使用本人之個人資料；及
(ii) 確認及明白萬和保險財富管理有限公司可能會或可能不會將本健康聲明表
中收集之任何及/或所有本人的個人資料轉交給友邦保險（國際）有限公司
（以下稱「友邦保險」）。友邦保險不會對與使用、收集或處理經本健康聲
明表收集本人的個人資料有關或因而引起的事宜負上任何責任。

聲明及授權:
本人，並代表本人以及可對本健康申報表所繕發之保單有利益之人士或公司，聲
明及同意:
(a) 除以書面形式，並提交至及由於相關保單指定的友邦保險職員批准外，友邦保
險不會對任何其他收受或遞送此健康申報表之人士所作之任何陳述、報告或合
約負上任何責任。
(b) 本健康申報表上列各項陳述及答覆，以及所有於所需身體檢查、問卷或修正的
陳述及答覆乃完全確實無偽，本人更明白友邦保險乃根據上述各項而繕發保
單，否則任何根據本健康申報表而繕發之保單將可能無效。
(c) 根據此健康申報表繕發之有關保單在第一期保費尚未完全繳付時，本人已生疾
病或死亡，則本保險將不會生效。
(d) 本人確認本人已閱讀及明白 AIA 個人資料收集聲明（「 AIA 個人資料收集聲
明」）。本人聲明及同意在本健康申報表所載或友邦保險不時以任何方法收集
所得、編製或持有的任何個人資料及關於本人或本人的保單或投資的其他資
料，可根據 AIA 個人資料收集聲明收集及使用。本人知悉及同意就 AIA 個人資
料收集聲明所述目轉讓本人的個人資料至香港境外予 AIA 個人資料收集聲明
所載的資料承讓人。AIA 個人資料收集聲明的最新版本可於友邦保險網址下
載：www.aia.com.hk，及可向友邦保險索取。
(e) 本人在此所作的聲明、於健康申報表內及任何所需問卷或修正之陳述及答覆暨
與上述有關之保單將作為雙方間契約之全部。
(f) 本人同意如對根據本健康申報表繕發之所有保單發生異議時，則以英文原文為
標準。
(g) 若本人要求友邦保險提供本人由友邦保險安排驗身之報告，友邦保險將保留權
利向本人收取友邦保險於當時適用之服務費用。

再者，本人茲授權:
(i) 任何知悉或擁有本人之個人資料、工作、病假記錄、意外或損失（任何類別）
之詳情、健康狀況及病歷或任何治療或諮詢記錄及曾為或將為本人診治之機
構、組織或人士，可透過萬和保險財富管理有限公司向友邦保險透露有關資
料，或直接向友邦保險透露有關資料。即使本人死亡或喪失能力，此授權書仍
然存有法律效力，而本人繼承人及轉讓人亦會受此授權書約束。此授權書之正
本與副本同屬有效。
(ii) 友邦保險或任何其認可之驗身醫生或化驗所，替本人進行所需之醫療評估及測
試，並對本人之健康狀況進行審核及評估，作為處理本健康申報表及其後與之
有關的賠償事宜。此等化驗會包括，但並不限於膽固醇及有關之血脂肪、糖尿
病、肝或腎功能失常、愛滋病或感染人體免疫力缺乏病毒、免疫系統失常或體
內藥物、毒品、尼古丁及其代謝物之含量等化驗。

詳情請參閱保單條款, 此表格作登記及統計使用, 一切以計劃成功生效為準。