ＮＡメンバーシップ調査票
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エリアまたは住んでいる地域
性別
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年齢
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クリーンが始まった日
MM
/
DD
/
YYYY
クリーンが始まった年（西暦・年）
上記の「クリーンが始まった日」の項目でエラーが出てしまう場合はこちらからご回答ください。
タバコもしくは電子タバコを吸いますか？
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あなたの現在の雇用状態について教えてください。
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あなたの現在の仕事について教えてください。
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あなたはどのようにしてNAについて知りましたか？
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スポンサー（特定の相談相手）がいますか？
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あなたのクリーンタイムについて教えてください
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あなたはＮＡのサービスにかかわっていますか？（複数選択可能）
どのくらいの頻度でＮＡに出席していますか？
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あなたのお住まいの地域では、週に何回ＮＡミーティングはありますか？
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あなたは他の12ステッププログラムのミーティングに出席していますか？
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ＮＡ以外の12ステップミーティングに参加したことがありますか？　　　　　（複数選択可能）
あなたの家族内に、何らかの回復の12ステッププログラムに参加している方はいますか？
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あなたの最も多く使った本命の薬物は何ですか？（1つだけ選択）
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あなたがNAに繋がった後で、リラプス（薬物の再使用）の経験はありますか？
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（はい、あります）と答えた方、どのくらい再使用がありましたか？
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あなたを再発から守ることができたのはどのようなパターンでしたか？（複数選択可能）
あなたがNAにかかわり続けたいという思いに影響を与えてくれる最も重要なことは何ですか？（複数選択可能）
クリーンを保つために、最初のＮＡミーティングでのサポートは重要でしたか？
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あなたがNAに来る前の学歴について教えてください。
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あなたがNAに来る前の状態を教えてください（1つだけを選択してください）
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ＮＡに来てあなたの生活の中で何が改善しましたか？（複数選択可能）
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