遠東護理之家候補登記表
如目前機構滿床，請先填寫此表單，有空床時將會聯繫您，謝謝。
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住民姓名 *
性別 *
住民目前住在 *
醫院名稱及床號
如住在醫院請回答此題
住民年齡 *
住民疾病史 *
Required
預計出院日期
如現住民住院中請填此題
MM
/
DD
/
YYYY
預計入住此機構時間
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有無申請長照(喘息服務)? *
住民身體狀況
請依照住民身體狀況選取下列選項
行動 *
穿衣 *
洗澡 *
飲食 *
語言 *
大小便 *
Required
管路/人工造口 *
Required
氧氣/抽痰 *
Required
傷口 *
Required
血糖測試(如需測血糖請填寫一天幾次) *
肺結核或傳染病 *
特殊需要
聯絡人姓名(關係) 如:林美女(母女) *
聯絡人行動/電話 *
聯絡地址 *
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