CRTR4 RJ - Heróis Abastecidos

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

AUTORIZAÇÃO PARA FORNECIMENTO DE DADOS CADASTRAIS AO POSTO DE COMBUSTÍVEL IPIRANGA

Nome Completo *

E-mail *

CPF *

Incluir apenas números

RG *

Incluir apenas números

Nº de Registro no CRTR - RJ *

Número de Registro com letra

Telefone Residencial: (DDD) + Números

Incluir apenas números

Telefone Celular: (DDD) + Números *

Incluir apenas números

Endereço Completo *

Bairro *

Cidade *

Estado *

CEP *

Incluir apenas números

TERMO DE COMPROMISSO *

Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras, e assumo a inteira responsabilidade pelas mesmas.

Required

TERMO DE ACEITAÇÃO - Autorizo o Conselho Regional de Técnicos em Radiologia da 4ª Região a disponibilizar meus dados cadastrais (nome, CPF, nº inscrição CRTRRJ e email) à Empresa Posto de Combustível Ipiranga, para a finalidade exclusiva de fornecer descontos no abastecimento de combustível. Por ser esta a expressão da minha vontade, declaro que autorizo o acima descrito sem que haja nada a ser reclamado. *

CONCORDO

NÃO CONCORDO

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms