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中野区バレーボール協会 検温記録
新型コロナウイルス感染防止対策として、各種イベントに参加する際には、体温&健康状態のご提出をお願いいたします。
収集した記録は、濃厚接触者が判明した場合に追跡のために利用し、当協会の活動以外に使用されることはありません。また、個人情報は当協会の規定に則り、適切に管理いたします。
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1. 氏名
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氏名を入力してください。 例)中野 バレ子
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2. 体温
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検温後の体温を入力してください。 例)36.5 ※37度以上の発熱がある場合は、お申し出ください
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3. 本日の体調
*
本日の体調を、以下からお選びください。 ※咳や倦怠感など、体調が優れない方はお申し出ください
極めて良好
良好
普通
よくない気がする
不良
Other:
4. 電話番号
緊急連絡時の電話番号を入力してください。2回目以降は入力不要です 例)080-1234-5678
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5. 現住所(2回目以降は入力不要です)
緊急連絡時の住所を入力してください。2回目以降は入力不要です 例)中野区本町1-2-3 ABCマンション101
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