中野区バレーボール協会 検温記録
新型コロナウイルス感染防止対策として、各種イベントに参加する際には、体温&健康状態のご提出をお願いいたします。
収集した記録は、濃厚接触者が判明した場合に追跡のために利用し、当協会の活動以外に使用されることはありません。また、個人情報は当協会の規定に則り、適切に管理いたします。
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1. 氏名 *
氏名を入力してください。 例)中野 バレ子
2. 体温 *
検温後の体温を入力してください。 例)36.5  ※37度以上の発熱がある場合は、お申し出ください
3. 本日の体調 *
本日の体調を、以下からお選びください。 ※咳や倦怠感など、体調が優れない方はお申し出ください
4. 電話番号
緊急連絡時の電話番号を入力してください。2回目以降は入力不要です   例)080-1234-5678
5. 現住所(2回目以降は入力不要です)
緊急連絡時の住所を入力してください。2回目以降は入力不要です  例)中野区本町1-2-3 ABCマンション101
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