재학생 건강상태조사 (1학생당 1회참여)

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학부모님 안녕하세요? 자녀의 건강하고 안전한 학교생활을 위해 매년 건강상태 조사를 실시합니다. 코로나19로 인해 등교개학이 늦어지고 있어 온라인으로 건강조사를 실시하여 등교 시 효율적인 건강관리를 하도록 준비하고자 하오니 자녀 수 대로 설문에 응해주시기 바랍니다. 학교보건법 및 건강검사시행규칙에 의거 실시하는 조사이며 제공된 개인정보는 안전하게 관리하고 활용되오니 정보제공에 동의해주시기 바랍니다. 청평초등학교장.

개인정보 제공에 동의하십니까? *

동의함

동의안함

자녀 이름 *

자녀의 학년 *

자녀의 반 *

성별 *

남

여

현재 계속적인 치료나 관리가 필요한 질병이 있나요?(해당하는 것에 모두 체크하세요.) *

아니오

심혈관질환(심장병, 고혈압 등)

뇌전증(간질)

당뇨병

암

신장염

우울증 등 정신질환

위장질환(위염,장염,변비 등)

척추질환(척추측만증, 척추염 등)

간질환(간염 등)

ADHD(과잉행동장애),틱

알레르기질환(천식,비염,아토피피부염 등)

호흡기질환(기관지염,폐렴 등)

학습에 지장을 주는 시력장애, 청력장애, 언어장애

지적장애

Other:

Required

현재 계속적인 치료나 관리가 필요한 알레르기질환이 있다면 다음 중 어느 질병이 있나요? (해당하는 것에 모두 체크하세요.) *

없음

천식

비염

아토피피부염

Required

알레르기를 일으키는 약품 또는 식품이 있으면 적어주세요.(급식에도 중요하며 쇼크 예방을 위함이니 없으면 없음으로 적으시면 됩니다.) *

지난 1년 동안 자녀가 담배를 피워본 적이 있습니까? *

예

아니오

지난 1년 동안 자녀가 술을 마셔본 적이 있습니까? *

예

아니오

지난 1년 동안 자녀가 치료목적 이외의 약물을 사용한 적이 있습니까?(예: 수면제, 본드, 각성제, 카페인, 향정신성 약물 등) *

예

아니오

지난 1년 동안 자녀가 신체적, 언어적 성희롱이나 학대(성폭력)을 받은 적이 있습니까? *

예

아니오

지난 1년 동안 자녀가 학교생활 중 선생님이나 친구로부터 성차별적인 말이나 행동, 지시를 받은 적이 있습니까?(양성평등의식) *

예

아니오

학교에서 운영하는 응급처치 절차에 동의하십니까? (동의서: 학교 교육활동 중 자녀에게 응급상황 발생 시 응급처치 절차에 대한 권한을 학교에 위임할 것에 동의합니다. 만약 위급한 상황에서 보호자와 연락이 되지 않을 경우 학교 인근 병원으로 이송하는데 동의합니다. 또한 자녀의 건강상태에 대해서 누락되거나 사실과 다르게 기재한 내용이 없음을 확인합니다.)(동의 안하시는 경우는 응급처치가 이루어지기 어렵습니다.) *

동의함

동의안함

응급처치 동의서 서명에 해당하는 보호자 성함을 적어주세요. *

자녀의 지도에 참고할 내용이나 주의사항 등 의견이 있으면 적어주세요.

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