Δήλωση Συμμετοχής στο πρόγραμμα «Ζώντας με Ενσυνειδητότητα»
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ΟΝΟΜΑ
 *
ΕΠΩΝΥΜΟ
 *
ΔΙΕΘΥΝΣΗ
*
Προσωπικό email (ελέγξτε ώστε τα email μας να μην πηγαίνουν στο Spam Folder σας) *
ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ
 *
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Σημειώστε πληροφορίες για την εργασία σας αυτή την περίοδο: *
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ

Αν εργάζεστε σε κάποιον οργανισμό, παρακαλούμε σημειώστε το όνομα της εταιρίας και τον τίτλο σας

*
Πώς μάθατε για το πρόγραμμα *
Παρακαλούμε σημειώστε το όνομα του αποφοίτου/ιατρού/θεραπευτή που σας σύστησε ή το όνομα της εταιρίας μέσω της οποίας μας γνωρίσατε: *
Αποδοχή επικοινωνίας & ενημερώσεων μέσω email/τηλεφώνου

Οι πληροφορίες που παρέχετε σε αυτή τη φόρμα θα χρησιμοποιηθούν για να είμαστε σε επαφή μαζί σας και να παρέχουμε ενημερώσεις σχετικά με το πρόγραμμα.

*
Ποιοί είναι οι βασικοί λόγοι που σας ώθησαν να παρακολουθήσετε το πρόγραμμα; *
Βρίσκεστε αυτή την περίοδο ή έχετε υπάρξει στο παρελθόν σε ψυχοθεραπευτική διαδικασία/συμβουλευτική/ψυχιατρική φροντίδα; Παρακαλούμε σημειώστε λεπτομέρειες (χρόνος, αιτία, είδος θεραπείας κλπ) *
Βιώσατε σημαντικά γεγονότα στη ζωή σας (θετικά ή αρνητικά) ή περάσατε μεγάλες αλλαγές κατά το τελευταίο έτος (απώλεια, διαζύγιο, αλλαγή δουλειάς κλπ); Αν ναι, παρακαλούμε περιγράψτε το γεγονός και πώς σας έχει επηρεάσει σε σωματικό, συναισθηματικό, νοητικό επίπεδο. *
Υπάρχει κάτι άλλο που πιστεύετε ότι χρειάζεται να γνωρίζει για εσάς ο/η εκπαιδευτής/τρια προκειμένου να υποστηρίξει με καλύτερο τρόπο τη συμμετοχή σας στο πρόγραμμα; *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms