MOFCAオンライン相談:受付フォーム
必要事項について記入をお願いいたします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
名前 *
ふりがな *
生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
住所
電話番号
メールアドレス *
千代田区在住もしくは在勤、在学の方ですか? *
相談希望日:第1希望(日付)(入力時点より3営業日以降に設定してください) *
MM
/
DD
/
YYYY
第1希望日の相談時間帯 *
相談希望日:第2希望(日付)(入力時点より3営業日以降に設定してください) *
MM
/
DD
/
YYYY
第2希望日の相談時間帯 *
相談希望日:第3希望(日付)(入力時点より3営業日以降に設定してください) *
MM
/
DD
/
YYYY
第3希望日の相談時間帯 *
オンライン相談に関しての注意事項および個人情報の取り扱いについて
・MOFCAは千代田区の委託を受けて事業運営をしております。ご利用対象者は、千代田区在住、在勤、在学の方となります。

・オンライン相談は事前予約制です。

・相談時間は1回あたり、最長で60分間となります。

・相談員は、指名制、担当制ではありません。

・オンライン相談を複数回ご利用する場合、相談実施日から次の相談日まで、10日間以上の間隔をあけていただきます。

・オンライン相談の際には、オンラインミーティングツール「Zoom」を使用し、カメラで撮影された画面を通して相談を実施します。Zoomを使用できるPC、スマートフォン、タブレットをご自身でご用意ください。

・相談は無料ですが、インターネット通信料は自己負担となります。使用する端末の通信料金体系をご確認したうえでご利用ください。通信料金体系に関しては、ご自身が契約されている通信会社・携帯電話会社へお問い合わせください。

・不正アクセスや情報漏洩リスクを軽減するため、フリーWi-Fiの使用は避けてください。また、ネットワーク環境におけるセキュリティには絶対に安全といえるものはなく、情報漏洩に関するリスクが排除できないことをご理解ください。


・相談の際は、電波状況が良く、静かな環境でご利用ください。カメラはオンの状態にし、ご自身の顔を映してください。部屋の様子がカメラに映り込んでしまうことがありますので、使用するカメラの撮影範囲にご注意ください。

・録画・録音・撮影は禁止します。

・第三者の同席は禁止します。ご家族の方等の同席を希望される場合は、事前にご連絡ください。

・接続不良、アクセスできない等のシステムやネットワークに関するトラブルについては、MOFCAではご対応できませんので、ご了承ください。

・予約のキャンセル、予約日時の変更を希望する場合は、事前にメールまたは電話にてご連絡ください。

・相談開始予定時間から10分以上経ってもZoomにアクセスのない場合、キャンセル扱いとします。

・オンライン相談で得た個人情報は、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」に関連する法令に基づく場合を除き、他へ提供することはありません。利用者及び家族を含めた方に行う支援を円滑に実施するため、担当者会議又は他のサービス支援者等と情報の共有が必要な場合のみ、個人情報を使用することがあります。

上記の注意事項および個人情報の取り扱いについての同意 *
Required
その他ご希望など
ご回答ありがとうございました。このフォームに入力していただいてもまだ予約日時確定ではありません。日時については別途メールにて連絡させていただきます。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 株式会社MOF. Report Abuse