Adhésion GCK 2023-2024 (adulte)

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Bulletin d'adhésion à Gignac Canoë Kayak

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Choix de l'activité pratiquée
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Adulte - loisirs

Adulte - compétition

Activité physique adaptée : sénior

Activité physique adaptée: dragon ladie

Bénévole non pratiquant

Required

Tarifs adhésion GCK (sept à août) + licence ffck

190€

171€ - tarif famille 2ième adhérent (même adresse)

161.50€ - tarif famille à partir du 3ième adhérent (même adresse)

155€ - tarif réduit sénior et dragon ladie

130€ - tarif réduit activité physique adaptée (suivi médical par Sport santé lodévois)

2€ - bénévole non pratiquant

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A fournir

Attestation de natation 25m + immersion totale (1ère adhésion)

Certificat médical de non contre-indication à la pratique du canoë-kayak y compris en compétition

Questionnaire de santé (si dernier certificat fourni date de moins de 3 ans

Règlement de la cotisation (possible en plusieurs fois, en chèque, espèces, CB)

Certificat médical ou questionnaire relatif à l'état de santé du sportif majeur (si dernier certificat médical fourni date de moins de 3 ans)

Afin de respecter le secret médical, le questionnaire ne doit pas être remis au club)

J'atteste sur l'honneur que j'ai renseigné le questionnaire ci-dessous. J'ai répondu négativement à toutes les rubriques du questionnaire de santé ci-dessus

Je dois fournir un certificat médical (nouvel adhérent, certificat de + de 3 ans ou au moins une réponse positive au questionnaire)

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J'autorise les responsables du club et encadrants à prendre toutes les initiatives nécessaires au cas où un problème de santé nécessiterait de faire intervenir les services d'urgence.
*

Oui

Non

Required

Personne à prévenir en cas d'urgence (prénom, nom, téléphone)
*

J'autorise GCK à publier, exposer ou diffuser, pour sa communication interne et externe, les images et sons pris dans le cadre des activités. La présente autorisation est consentie à titre gratuit et ne donnera lieu à aucune rémunération quelle qu'elle soit. Cette autorisation n'a pas de limite dans le temps mais peut être annulée sur simple demande écrite.
*

Oui

Non

Required

J'ai pris connaissance du règlement intérieur, des protocoles mis en place et des consignes concernant l'équipement nécessaire pour la pratique du canoë-kayak, dont le port du gilet obligatoire, et je m'engage à les respecter (voir ci-dessous)
*

Oui

Required

Option 1

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Option 1

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Option 1

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Option 1

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Option 1

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Option 1

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Option 1

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Option 1

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Option 1

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J'ai pris connaissance des conditions et des garanties d'assurance ainsi que de la possibilité de souscrire une garantie complémentaire I.A.Sport+

Je souhaite souscrire cette garantie complémentaire (11.34€)

Je ne souhaite pas souscrire cette garantie complémentaire à l'assurance prise en compte dans ma licence

J'ai au moins un bateau personnel hébergé au club, je m'acquitte d'une location de 10€ par bateau pour la saison (selon le paragraphe 2.2.4 du règlement intérieur) *

Oui

Non

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