JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulir Registrasi Taruna Angkatan 58
Formulir identitas diri taruna angkatan 58 untuk data akademik dikampus Politeknik Bumi Akpelni Semarang
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama Mahasiswa
*
nama disesuaikan dengan KTP
Your answer
NIT (Nomor Induk Taruna)
*
contoh : 20.58.1111
Your answer
Program Study
*
Choose
D-4 - Transportasi Laut
D-4 - Teknologi Rekayasa Operasi Kapal
D-4 - Teknologi Rekayasa Permesinan Kapal
D-3 - Ketatalaksanaan Pelayaran Niaga dan Kepelabuhan
Jenis kelamin
*
Laki - Laki
Perempuan
Tempat Lahir
*
Tempat Lahir disesuaikan dengan KTP
Your answer
Tanggal Lahir
*
Choose
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bulan
*
Choose
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember
Tahun Lahir
*
Choose
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
NIK/Nomor KTP
*
sesuaikan KTP
Your answer
Agama
*
Islam
Kristen Protestan
Kristen Katolik
Hindu
Budha
Konghucu
Nama Ayah Kandung
*
Disesuaikan dengan AKTA Lahir
Your answer
Nama Ibu Kandung
*
Disesuaikan dengan AKTA Lahir
Your answer
Nama Jalan/Dusun
Sesuaikan dengan KTP anda
Your answer
RT
sesuaikan KTP
Your answer
RW
sesuaikan KTP
Your answer
Kelurahan
*
sesuaikan KTP
Your answer
Kecamatan
*
sesuaikan KTP
Your answer
Kabupaten
*
sesuaikan KTP
Your answer
Kode Pos
Your answer
Provinsi
*
sesuaikan KTP
Your answer
No telp Taruna (pribadi)
*
Your answer
No Telp (Orang tua / Wali)
*
Your answer
Kelas
Choose
Teknika A
Teknika B
Teknika C
Teknika D
Teknika E
Transportasi Laut A
Transportasi Laut B
Nautika A
Nautika B
Nautika C
Nautika D
Nautika E
KPN A
KPN B
Nama Dosen Wali
Your answer
Angkatan
Choose
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
Next
Page 1 of 2
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
