АНКЕТА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПРОСА В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Введите номер полиса ОМС (16 цифр) *

Наименование медицинской организации *

Код МО

Астрамед-МС

Наименование СМО, филиала ТФОМС, проводивших опрос

Необходимо выбрать 1 вариант ответа. Опрос проводится среди жителей:

Сельской местности

Городской местности

Clear selection

Необходимо выбрать 1 вариант ответа.

Подразделение взрослое

Подразделение детское

Clear selection

Необходимо выбрать 1 вариант ответа. Профиль (только для взрослых подразделений):

Онкология

Сердечно - сосудистые заболевания

Другое

Clear selection

Здравствуйте!Территориальный фонд ОМС изучает мнение населения о качестве и доступности медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования и просит Вас принять в нем участие. Это займет у Вас не более 3 минут.Любое Ваше мнение очень важно для нас. Все данные, полученные в результате этого исследования, будут использоваться только в обобщенном виде.

Вопросы содержат возможные варианты ответа. Выберите из них тот, который наиболее соответствует Вашему мнению, отметьте его

1. УКАЖИТЕ ВАШ ПОЛ: *

Мужской

Женский

2. При заполнении анкеты для НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО укажите пол

Мужской

Женский

Clear selection

3. УКАЖИТЕ ВАШ ВОЗРАСТ: *

1. От 14 до 17 лет

2. От 18 до 25

3. От 26 до 35

4. От 36 до 45

5. От 46 до 60

6. Старше 60 лет

4. При заполнении анкеты для НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО укажите возраст:

1. 0-4 лет

2. 5-14 лет

Clear selection

5. НАСКОЛЬКО ВЫ УДОВЛЕТВОРЕНЫ КАЧЕСТВОМ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПОЛУЧАЕМОЙ В ПОЛИКЛИНИКЕ? *

1. Удовлетворен

2. Скорее удовлетворен, чем не удовлетворен

3. Скорее не удовлетворен, чем удовлетворен

4. Не удовлетворен

5. Затрудняюсь ответить

6. ОЦЕНИТЕ УРОВЕНЬ ВАШЕЙ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ СЛЕДУЮЩИМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ РАБОТЫ ПОЛИКЛИНИКИ:(один ответ по каждой строке) *

Удовлетворен (1)

Скорее удовлетворен (2)

Скорее не удовлетворен (3)

Не удовлетворен (4)

Затрудняюсь ответить (5)

Техническим состояни-ем, ремонтом помещений

Оснащенностью современным меди-цинским оборудованием

Организацией записи на прием к врачу

Временем ожидания приема врача

Сроками ожидания медицинских услуг после записи

Доступностью необ-ходимых лабораторных исследований/анализов

Доступностью диагнос-тических исследований (ЭКГ, УЗИ и т.д.)

Доступностью медицинской помощи терапевтов (педиатров)

Доступностью медицинской помощи врачей-специалистов

Работой врачей в поликлинике

Удовлетворен (1)

Скорее удовлетворен (2)

Скорее не удовлетворен (3)

Не удовлетворен (4)

Затрудняюсь ответить (5)

Техническим состояни-ем, ремонтом помещений

Оснащенностью современным меди-цинским оборудованием

Организацией записи на прием к врачу

Временем ожидания приема врача

Сроками ожидания медицинских услуг после записи

Доступностью необ-ходимых лабораторных исследований/анализов

Доступностью диагнос-тических исследований (ЭКГ, УЗИ и т.д.)

Доступностью медицинской помощи терапевтов (педиатров)

Доступностью медицинской помощи врачей-специалистов

Работой врачей в поликлинике

7. ПРИХОДИЛОСЬ ЛИ ВАМ ЛИЧНО (ДЛЯ СЕБЯ) ЗА ПОСЛЕДНИЕ 3 МЕСЯЦА ОБРАЩАТЬСЯ К УСЛУГАМ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ? *

1. Да - переходите к вопросу 8

2. Нет - опрос закончен, благодарим Вас за участие!

8. НАСКОЛЬКО ВЫ УДОВЛЕТВОРЕНЫ КАЧЕСТВОМ ОКАЗАННОЙ ВАМ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ?

1. Удовлетворен

2. Скорее удовлетворен, чем не удовлетворен

3. Скорее не удовлетворен, чем удовлетворен

4. Не удовлетворен

5. Затрудняюсь ответить

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms