แบบคำร้องขอสนับสนุนน้ำอุปโภค/บริโภค

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ท่านสามารถกรอกข้อมูลเพื่อขอรับการสนับสนุนน้ำเพื่อการอุปโภค/บริโภค(น้ำดื่มและน้ำใช้)จากเทศบาลตำบลหางดง

1. ชื่อ-สกุล *

2. ที่อยู่

3. ได้รับความเดือดร้อนจากปัญหาขาดแคลนน้ำเพื่อการอุปโภค/บริโภค ดังนี้

น้ำประปาไม่ไหล

น้ำอุปโภค/บริโภคไม่พอใช้ในครัวเรือน

Other:

Clear selection

4. ประเภทของน้ำที่ต้องการขอรับการสนับสนุน

น้ำอุปโภค (น้ำที่ใช้ในครัวเรือนทั่วไป)

น้ำบริโภค (น้ำที่ใช้ดื่ม)

Clear selection

5. ปริมาณน้ำที่ต้องการขอรับการสนับสนุน

6. เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy