JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULARIO PARA AYUDAS A FAMILIAS CON HIJOS CON AUTISMO QUE SUFRIERON DAÑOS Y PERDIDA DE PROPIEDAD Y/O PERTENENCIAS
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Nombre madre, padre o encargado:
*
Your answer
Nombre chico/a con autismo:
*
Your answer
Edad:
*
Your answer
Diagnóstico:
*
Your answer
Lleva dieta sin gluten y caseína:
*
Si
No
Required
Escuela a que asiste y salón/grado:
Your answer
Dirección familiar inc. zip code:
Your answer
Tels. de contacto:
Your answer
Descripción de los daños:
Your answer
Composición familiar:
Your answer
Necesidades inmediatas:
Your answer
Ropa (si necesita): Tamaño inc. ropa interior y zapatos de los miembros de la familia q necesiten.
Your answer
Juguetes q le gusten al niño o niña:
Your answer
¿Tiene agua?
Si
No
¿Tiene luz?
Si
No
Autorizo publicar mi caso en Facebook para tener la oportunidad de que mas gente nos ayude.
Si
No
Autorizo enviar mi caso a otras organizaciones de ayuda para tener la oportunidad de obtener mas ayuda.
Si
No
Other:
FAVOR ENVIARNOS 3-4 FOTOS DE LOS DAÑOS, Y LA FAMILIA SI QUIERE, QUE PODAMOS PUBLICAR A
alianzaautismo@gmail.com
o por mensaje de texto o WhatsApp al 787-647-2918. Favor indicar su nombre y teléfono al enviar las fotos.
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
