Compila il modulo con i tuoi dati - obbligatorio
Questo modulo deve essere compilato da tutti i partecipanti 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nome del Gruppo
Nome deciso da voi al momento della prenotazione. 
*
Nome *
Cognome *
Email *
Telefono *
Account instagram: lo useremo per taggarti nella foto ;)
Link al regolamento
Link alla liberatoria per minori. (clicca sul link, stampa il modulo da far firmare a un genitore o chi ne esercita la potestà e portalo il giorno dell'esperienza. Non dimenticarlo!)

Link alla Privacy Policy.
*
Required
Dichiaro espressamente che negli ultimi 14 giorni:
Non ho avuto febbre superiore a 37.5 °C
Non ho avuto comparsa di tosse, né difficoltà respiratoria, né difficoltà a riconoscere odori e sapori, né espettorazione, né congiuntivite, né vomito, né diarreaNon ho sofferto di stanchezza anomala, né di dolori muscolari, né di mal di gola, né di mal di testaNon ho fatto il tampone per COVID-19 risultando positivoNon sono stato sottoposto a quarantena, né sono stato in autoisolamento, né ad oggi sono a conoscenza di aver contratto il virus COVID-19 di cui all'art.1 comma 1 lettera C del DPCM 8 Marzo 2020Nel caso in cui si fosse verificato anche solo uno dei casi qui prima esposti, ho altresì sostenuto SUCCESSIVAMENTE il tampone per COVID-19 risultando negativo
*
Required
FIRMA CON NOME E COGNOME *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy