東邦ガスネットワーク 出前授業申込フォーム
　東邦ガスネットワーク㈱は子どもたちの学びの力を育む出前授業を行っています。弊社が都市ガスを供給している地域の小学校（４年生もしくは５年生以上）および中学校の皆さんにご利用いただけます。
　以下のフォームに必要事項をご記入いただき、送信してください。またFAXでの申し込みも可能です。
　是非、ご利用いただきますよう、よろしくお願いいたします。
Email *
学校名 *
住所 *
担当者のお名前 *
連絡先（電話） *
ご希望のコース（選択してください） *
※コースによって対象の学年が違いますのでご確認をお願いいたします。
受講する皆さんの学年（選択したください） *
「粉ふきいもをつくろう！」は小学校5年生および6年生が対象となります。2学年同時に実施する等学年が特定できない場合はその他を選択してください。
クラス数 *
4クラス以上の場合は、その他にご記入ください。
参加人数 *
ご希望の日付（1クラス目第一希望） *
MM
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DD
/
YYYY
ご希望の時間目（1クラス目第一希望） *
何時間目に実施するかご希望の時間を選択してください。移動や準備の関係上、3時間目以降での開催を希望します。1・2時間目の開催を希望する際はその他に記載してください。
ご希望の開始時間（1クラス目第一希望） *
Time
:
ご希望の日付（1クラス目第二希望）
MM
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DD
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YYYY
ご希望の時間目（1クラス目第二希望）
何時間目に実施するかご希望の時間を選択してください。移動や準備の関係上、3時間目以降での開催を希望します。1・2時間目の開催を希望する際はその他に記載してください。
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ご希望の開始時間（1クラス目第2希望）
Time
:
ご希望の日時（2クラス目第一希望）
MM
/
DD
/
YYYY
ご希望の時間目（2クラス目第一希望）
何時間目に実施するかご希望の時間を選択してください。移動や準備の関係上、3時間目以降での開催を希望します。1・2時間目の開催を希望する際はその他に記載してください。
Clear selection
ご希望の開始時間（2クラス目第一希望）
Time
:
ご希望の日時（2クラス目第二希望）
MM
/
DD
/
YYYY
ご希望の時間目（2クラス目第二希望）
何時間目に実施するかご希望の時間を選択してください。移動や準備の関係上、3時間目以降での開催を希望します。1・2時間目の開催を希望する際はその他に記載してください。
Clear selection
ご希望の開始時間（２クラス目第二希望）
Time
:
ご希望の日時（3クラス目第一希望）
MM
/
DD
/
YYYY
ご希望の時間目（3クラス目第一希望）
何時間目に実施するかご希望の時間を選択してください。移動や準備の関係上、3時間目以降での開催を希望します。1・2時間目の開催を希望する際はその他に記載してください。
Clear selection
ご希望の開始時間（3クラス目第一希望）
Time
:
ご希望の日時（3クラス目第二希望）
MM
/
DD
/
YYYY
ご希望の時間目（3クラス目第二希望）
何時間目に実施するかご希望の時間を選択してください。移動や準備の関係上、3時間目以降での開催を希望します。1・2時間目の開催を希望する際はその他に記載してください。
Clear selection
ご希望の開始時間（3クラス目第二希望）
Time
:
4クラス目以降の希望日時
4クラス以上の場合、4クラス目以降の希望日時は以下にご記入ください。
個人情報の取り扱いについて *
出前授業へのお申込みのために弊社が取得した個人情報については、弊社にて厳重に管理し、出前授業など弊社が実施する次世代教育に関する業務以外の目的では使用いたしません。ご確認の上、チェックボックスをチェックしてください。
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