Acordul pacientului informat
Conform Anexei nr. 1 la normele metodologice ale Ordinului nr. 1411/2016 privind modificarea și completarea Ordinului ministrului sănătății publice nr. 482/2007 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare a titlului XV "Răspunderea civilă a personalului medical și a furnizorului de produse și servicii medicale, sanitare și farmaceutice" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății.

Au fost furnizate pacientului/ reprezentantului legal următoarele informații în legătură cu actul medical:
- Date despre starea de sănătate
- Diagnostic
- Prognostic
- Natura și scopul actului medical propus
- Intervențiile și strategia terapeutică propuse
- Beneficiile și consecințele actului medical
- Riscurile potențiale ale actului medical
- Riscurile neefectuării tratamentului și nerespectării recomandărilor medicale

Alte informații care au fost furnizate pacientului / reprezentantului legal:
- Informații despre serviciile medicale disponibile
- Informații despre identitatea și statutul profesional al medicului
- Pacientul a fost încunoștințat că are dreptul la o a doua opinie medicală.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Numele și prenumele pacientului *
Introduceți numele și prenumele pacientului.
Domiciliul / reședința pacientului *
Introduceți adresa de domiciliu sau reședință a pacientului.
Reprezentantul legal al pacientului *
Introduceți numele și prenumele reprezentantului legal al pacientului.
Număr de telefon *
Introduceți numărul de telefon al reprezentantului legal al pacientului.
Calitatea reprezentantului legal
Mama, tata, bunică, bunic, etc.
Numele medicului
Introduceți numele medicului care efectuează actul medical
Acord de prelucrare a datelor personale (GDPR)
Conform cerințelor Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European și al Consiliului privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date, BABY HOMECARE SRL, persoană juridică română cu sediul în Municipiul Timișoara, B-dul Cetății Nr.60, Județ Timiș, înregistrată la Registrul Comerțului din Timiș cu nr. J35/2268/2014, cod fiscal 33649560, are obligația de a prelucra în condiții de siguranță și numai în scopurile prevăzute de Regulament, datele personale (nume, prenume, adresă, vârstă, CNP, telefon, date medicale) pe care le furnizați despre dumneavoastră în scopul:
- Întocmirii scrisorii medicale și a prescripției medicale;
- Înregistrării datelor personale și medicale în registrul medical al societății;
- Eliberării facturii/bonului fiscal și înregistrării datelor în registrul contabil al societății.

BABY HOMECARE SRL
Reprezentant legal, Dr. Budișan Camelia-Lucia
Acord de plată a serviciilor medicale prestate
- Subsemnatul, declar că am înțeles toate informațiile furnizate și enumerate mai sus, că am prezentat medicului doar informații adevărate și îmi exprim acordul informat pentru efectuarea actului medical.

- Declar că accept și mă oblig să achit contravaloarea consultației medicale conform cu bonul fiscal/factura emis(ă).

- Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal în scopurile enumerate anterior.
Numele și prenumele *
Prin introducerea numelui vă exprimați acordul ca datele dvs. să fie prelucrate în vederea efectuării actului medical și pentru emiterea facturii fiscale aferente.
Data acordului *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms