JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
当日健康チェック
4/29 新歓体験会の当日健康チェックフォームです。
* Indicates required question
メールアドレス
*
Your answer
名前（フルネームで回答）
*
Your answer
大学名（正式名称で記入）
*
Your answer
あなたの今日の体温に当てはまるものを選択して下さい。
*
37.5度以上または平熱＋1度以上
それ以外、平熱と大差ない
2週間以内における以下の事項の有無
*
咳、鼻水、のどの痛みなど風邪の症状
倦怠感、疲れやすい等
味覚や嗅覚の異常
新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触
同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる
過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者と濃厚接触がある
該当なし
上記の内容を踏まえて、本日の活動への参加・不参加を教えてください。
*
参加
不参加
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
