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QUESTIONNAIRE POUR LE SOIN RITUEL MEXICAIN AVEC LE REBOZO (GÉNÉRAL)
Sachez que toute l'information que vous nous partagez est confidentielle et que c'est dans le but de mieux répondre à vos besoins
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* Indicates required question
Nom, prénom
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Pronoms (facultatif)
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Date d'aujourd'hui :
*
MM
/
DD
/
YYYY
Date de naissance
MM
/
DD
/
YYYY
Courriel
*
Your answer
Adresse complète (rue, ville, province, code postal)
*
Your answer
Numéro de téléphone
*
Your answer
Profession
Your answer
Date des dernières menstruations?
MM
/
DD
/
YYYY
Est-ce votre premier soin rituel mexicain avec le rebozo?
*
Oui
Non
Other:
Quelle est la raison de votre demande? (vous pouvez sélectionner plusieurs raisons)
*
honorer changement de cycle de femme, homme
anniversaire
mariage
divorce / séparation
chirurgie
avortement
maternité
adoption
fausse-couche
décès périnataux
chemin de fertilité
formation soin rituel
Other:
Required
Spécifiez l'intention pour ce soin rituel (sachez que vous pouvez changer d'idée la journée même)
Your answer
Quelles émotions ressentez-vous au sujet de l’intention que vous adressez à ce soin?
Your answer
Avez-vous des souvenirs douloureux qui se sont réveillés suite à ce que vous vivez? Si oui, voulez-vous nous parler un peu à ce sujet?
Your answer
Est-ce qu'il y a des facteurs stressants que vous vivez en ce moment
Your answer
Qu'est-ce que vous aide à vous sentir mieux?
Your answer
Qu'est-ce qui vous fait sentir mal?
Your answer
Avez-vous un.e partenaire? Si oui, quel est son nom?
Your answer
Si vous avez des enfants, quels sont leur prénoms et leur âge?
Your answer
Avez-vous des problèmes de
*
Asthme
Basse pression
Champignon
Dépression
Diabète
Douleur ou infection au seins
Haute pression
Hemorroides
Mal de tête
Pieds d'athlètes
Problèmes cutanés
Problèmes cardiaques
Problèmes digestifs
Stress/Anxiété
Varices/Phlébite
Verrues plantaires
Aucun
Papillomavirus
Endométriosis
Candida
Eczéma vaginal
Herpes
Other:
Required
Avez-vous des allergies?
*
Your answer
Pour les soins chez Andréa: Êtes-vous allergique aux chats?
Oui
Non
Clear selection
Avez-vous plus spécifiquement des allergies ou problématiques de peau (eczéma, psoriasis...etc.)?
Your answer
Avez vous un stérilet?
Oui
Non
Clear selection
Êtes-vous claustrophobe?
*
Oui
Non
Avez-vous eu des accidents, des lésions, des chirurgies ou des traumatismes importants? Si oui, lesquels?
Oui
Non
Clear selection
Spécifiez, si vous avez répondu oui :
Your answer
Avez-vous tendance à avoir froid durant un soin?
Oui
Non
Peut-être
Clear selection
Souhaitez-vous recevoir un massage des seins et du ventre?
Seins
Ventre
Aucun
Y a-t-il des endroits où vous ne souhaitez pas être massé.e ?
Your answer
Si vous recevez un soin rituel complet, pour le bain aux herbes…
Vous êtes à l'aise d'être nu.e
Vous préférez porter un maillot de bain / muslin
Vous préférez prendre le bain seul.e
Vous ne voulez pas prendre le bain, vous voulez seulement le temazcal
Clear selection
Êtes-vous...?
*
Omnivore
Végétarien.ne
Végétalien.ne
Intolerant.e aux produits de vache
Pas miel
Pas sirop d'érable
Pas cannelle
Required
Comment avez-vous entendu parler de Collective Rebozo et du soin rituel?
*
Un.e ami.e
Un.e thérapeute
Facebook
Instagram
Other:
Required
Si vous avez été référé.e par un.e thérapeute ou un.e ami.e souhaitez-vous nous partager leur nom?
Your answer
Souhaitez-vous recevoir notre infolettre?
Oui
Non
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Merci de votre confiance!
Au plaisir d'accompagner et honorer votre cheminement
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