【ぐるキャン】「ボランティア基本情報」入力フォーム
こちらは、災害支援チーム（ぐるんとびー、キャンナス）が運営する
令和6年能登半島地震のボランティア募集フォームです。

ご登録いただいた方に、定期的にボランティアの案内メールをお送りします。
（現在準備中で頻度は2週間に1回送信予定です。）

キャンナスの最新の情報は、以下のfacebookグループをご確認ください。

※キャンナスは輪島市災害支援医療団体として登録済みです。
【事務局】
■全国訪問ボランティア ナースの会 キャンナス
■特定非営利活動法人ぐるんとびー/株式会社ぐるんとびー
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Email *
ボランティアのリスクについて
余震も続いており、現地はとても危険な状況です。
キャンナスの理念である自己責任、自己決定、自己判断のもとでのご参加と言うことを確認させていただきます。事故が起きた場合の責任は、当方では負えません。
現状、了承した方のみ以外の参加を受け付けることができません。

なお、了承した方も、万が一の際に備えて、保険への加入をお願いします。
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【個人情報の入力】
氏名 *
住所 *
例：〇〇県〇〇市
※県からの記入でお願いします。
年齢
 *
所属 *
キャンナス所属の場合は、エリア名をお願いします。
連絡先(携帯電話)
 *
緊急連絡先（本人以外） *
ボランティア活動中の事故に備え、ご家族やご友人の連絡先をお願いします。

記入例：090-0000-0000（夫 携帯番号）
資格
保険に関して
能登半島地震災害支援に入るにあたり、
事前にボランティア保険に加入をお願いします。

ボランティア保険に関しては、最寄りの役場や社会福祉協議会にお問い合わせ、
申請用紙を入手後、加入をお願いいたします。

例えば、藤沢市だと以下に情報があります。
http://www.fujisawa-shakyo.jp/volunteer/moshimo.html

※各エリアのキャンナス所属の方は不要です。
ボランティア保険加入状況確認
 *
入っている場合は、保険会社名
入っていない場合は、当日までに加入をお願いします。
募集の希望
希望のボランティアの形式を以下よりお選びください。
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キャンナスのメーリングリストへの追加に関して *
今後の情報共有のために、登録いただいたアドレスをキャンナスのメーリングリストに追加しても良いでしょうか？何か特別な理由がある場合は次の項目に記入ください。
その他、意見や質問があれば
応援メッセージも励みになります。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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