VPI Preschool Application

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This is a preliminary application, in order to be considered for enrollment we require: certified copy of birth certificate, proof of residency (lease agreement, utility bill, mortgage statement etc), proof of household income (copy of 2021 W-2, or paycheck stub), Up-To-Date immunization Record, and Up-To-Date Physical. Please contact Lisa Seal with any questions or concerns. 540-635-2725 ext 33253 or lseal@wcps.k12.va.us
Esta es una solicitud preliminar, para ser considerado para la inscripción requerimos: copia certificada del acta de nacimiento, comprobante de residencia (contrato de arrendamiento, factura de servicios públicos, etc.), comprobante de ingresos del hogar (copia de 2020 W-2 o talón de cheque de pago). ) Registro de vacunas actualizado y examen físico actualizado. Comuníquese con Lisa Seal si tiene alguna pregunta o inquietud. 540-635-2725 ext 33253 o lseal@wcps.k12.va.us

Email *

Full Name of child-(Nombre del Niño):

Birth date–(Fecha de Nacimiento):

YYYY

Gender (género):

Male-nino

Female-nina

Non-binary- No binario

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Race (Raza):

Hispanic (Hispanos):

Yes (Si)

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Household Income (gross) –Ingresos del hogar (brutos):

Mother/legal guardian name-(Nombre de la madre o guardián):

Father/legal guardian name–(Nombre del padre o guardián legal):

Relationship to child-(Relación al Niño):

Parents – Padres

Grandparents – Abuelos

Foster parent – Padres de Crianza

Other relative – Otros parientes

Person having legal custody/guardianship – Persona que tiene custodia legal

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Living Status-(Estado de vida):

I rent my home - Alquilo mi casa

I own my home - Soy dueño de mi casa

Living with relatives - Viviendo con parientes

Section 8 Housing - Vivienda Sección 8

Homeless - Sin hogar

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Mailing Address-(Dirección de Correo):

Physical Address-(Dirección física):

Mother’s address if different: La dirección de la madre si diferente:

Father’s address if different: La dirección del padre si diferente:

Email address Dirección de correo electrónico:

Home Phone # - Número de teléfono en casa:

Cell # Número Celular:

Primary language spoken in the home–Idioma principal que se habla en casa :

English

Español

Other:

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What language does the child speak at home? ¿Qué idioma habla su hijo/a en casa?

How well does the child speak English?-¿Cómo habla su hijo/a el inglés?

Well-Bien

Not well-No muy bien

Nada

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Does child have any allergies?-¿Tiene su hijo/a alergias? If so please explain Si asi, explique:

Please indicate any of the following services your child is receiving – Por favor indique los servicios que su niño/a está recibiendo.

My child has an IEP Mi hija tiene un IEP

Occupational Therapy/Physical Therapy–Terapia Ocupacional/Terapia Física

Speech/Language – Habla/Idioma

Hearing – Oír

Vision – Vista

Developmental – Desarrollo

None ninguno

Do you have any concerns about your child's development or speech/language? ¿Tiene alguna preocupación sobre el desarrollo de su hijo/a. Habla/Idioma?

Yes - Sí

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Will your child need transportation. Transportation is not guaranteed ¿Necesitará su hijo transporte? El transporte no está garantizado

Yes-Si

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How many people live in your household, please include all members? ¿Cuántas personas viven en su hogar? Incluya a todos los miembros.

Please list all children enrolled in WCPS. Enumere todos los niños inscritos en WCPS.

(Check all that apply) La familia recibe TANF, etc.- (marquelo que aplica) Receiving benefits: *

TANF

FAMIS

Food Stamps-Cupones de alimentos

SSI

WIC

Free or Reduced Lunch-Almuerzo gratis o reducido

Child Support-Manutención de los hijos

VEC services-Servicios VEC

N/A

Required

Family Characteristics - Características de familiaWe have limited space; placement is offered based on highest needs. Tenemos espacio limitado y colocación se ofrece de acuerdo con los másnecesitados.

Single parent, incarcerated parent, or parent loss by death–Padre soltero, encarcelado o fallecido

Current debt/ inability to pay monthly bills even when benefits are applied La deuda o la incapacidad actuales pagar cuentas mensuales

Both parents unemployed–Dos padres desempleados

Parent unable to read/write-Críe lectura/escritura incapaz

My child is not potty trained-Mi hija no está entrenada para ir al baño

Parent did not graduate from High School. El padre/madre no se graduó de la escuela secundaria.

Homeless – Sin casa o viviendo en residencia temporánea

Moved 2 or more times in the last six months –Movió 2 o más tiempos en los últimos seis meses

By typing my name below, I understand this is an application ONLY and does not guarantee enrollment in the program. I also understand that I MUST keep VPI/HeadStart informed of any changes of address or phone number. I declare that I have given complete, accurate, and truthful information and certify that thedocuments and information that I’ve provided concerning eligibility are accurate to the best of my knowledge. Entiendo que esta es SOLAMENTE unaaplicación y no qarantiza matriculacion en el programa. También entiendo que NECESITO informar a VPI/Head Start si hay algún cambio de dirección o denúmero de teléfono. Declaro que he dado información completa, exacta y veraz y certifique que los documentos y la información que he proporcionado acercade la elegibilidad son exactos al mejor de mi conocimiento.If you check this block you DO NOT want information shared with other preschool programs. Marque no información a otro pre-escolar. *

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