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國立中央大學資電院不分系學士班-112年特殊選才複試-新型冠狀病毒肺炎TOCC評估表(自11/1開放填寫)
說明：
一、因應新型冠狀病毒肺炎疫情，請考生與陪考人員務必詳實填寫TOCC評估表，報到前請先填寫完成TOCC評估表，報到時並配合佩戴口罩、量測體溫（如未完成線上填寫者，須先完成網路表單填寫）始得完成報到程序。
二、嚴重特殊傳染性肺炎國際旅遊疫情建議等級，依衛生福利部疾病管制署公告之「國際旅遊疫情建議等級表」。
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一、姓名：
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二、身份證字號：
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三、連絡電話：
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四、身份：
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考生
陪考人員，如選此項目，請回答底下四-2題目
四-2考生姓名
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五、近期是否有以下症狀：
*
發燒
咳嗽
喘
流鼻水
鼻塞
喉嚨痛
肌肉痠痛
頭痛
極度疲倦感
以上皆無
Required
六、請問您最近14日居住/旅遊史（Travel）：
*
無
有，如選填此項目，請填底下六-2題目
六-2、 近14日居住/旅遊史（Travel）：日期： 月 日- 月 日，地點：
Your answer
七、您的職業別（Occupation）：
*
醫事工作者
交通運輸業
旅遊業
其他
無（學生）
八、近期接觸及出入場所（Contact）：
*
曾至醫院/診所就醫
曾出入機場、觀光景點及其他頻繁接觸境外人士場地
曾參與室內大型聚會活動
以上皆無
九、您近一個的群聚史（Cluster）：
*
居家隔離
居家檢疫
自主健康管理，如選填此項目，請回答底下九-2題目
親朋好友也有發燒或呼吸道症狀
以上皆無
九-2、自主健康管理（到期日： 月 日）
Your answer
十、確認填報前列TOCC資料正確無誤
*
我確認填報確實之TOCC資料，若有隱瞞不實，願接受違反傳染病防治法罰則。
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