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PCR検査等の受検連絡票
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学年・クラス
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１年１組
１年２組
２年１組
２年２組
３年１組
３年２組
４年１組
４年２組
５年１組
５年２組
６年１組
６年２組
児童氏名
*
Your answer
保護者氏名
*
Your answer
１ 今回、誰がＰＣＲ検査等を受検しますか。
*
児童本人
保護者を含む同居家族等
Other:
Required
２ いつＰＣＲ検査等を受検しますか。
*
Your answer
３ ＰＣＲ検査等の結果は、いつ分かりますか。
*
Your answer
４ ＰＣＲ検査等の結果をお願いします。
*
陰性
陽性
Other:
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