Formato para la incorporación de estudiantes al seguro facultativo del régimen del seguro social  
Llenar el formato con Mayúsculas y minúsculas y firmar con tinta azul
Email *
Fecha de llenado *
MM
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DATOS ACADÉMICOS DE INSCRIPCIÓN A LA UPN
Programa Educativo *
Institución de Inscripción *
Al día de hoy ¿qué institución le da servicios médicos? *
Required
No. de afiliación del estudiante (NSS) *
Número de clínica o nombre de Unidad familiar, en caso de no saber ponga 00 *
DATOS DEL ESTUDIANTE
Nombre(s) *
Apellido paterno *
Apellido materno *
Sexo *
Número telefónico *
Fecha de nacimiento *
MM
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DD
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YYYY
Años cumplidos al 24 de agosto de 2020 *
 CURP *
Lugar de nacimiento (Estado) *
Domicilio ( Calle, Numero, Colonia y CP) *
Municipio de residencia *
Entidad federativa de residencia *
Nombre del padre *
Nombre de la madre *
Nombre del Cónyuge *
¿Además de estudiar trabajas? *
¿De quién dependes económicamente? *
¿En qué trabaja la persona de la que dependes económicamente? *
¿Se encuentra protegido, ya sea como trabajador o beneficiario de sus padres o de su cónyuge, en alguna institución de salud? *
¿Qué institución le da los servicios médicos? *
Nombre de la escuela donde realizaste el bachillerato (tal como aparece en el certificado) *
Estado donde realizaron estudios de bachillerato *
Promedio general de bachillerato *
Bajo protesta de decir la verdad declaro que los datos aquí asentados son correctos
Una vez que regresemos a las actividades normales deberás entregar en la Coordinación de Servicio Social y de Seguro facultativo: 1. CURP, 2. VIGENCIA DE DERECHOS ACTUALIZADO (en caso de haber estado afiliado al IMSS);  3. copia de documento que avale su afiliación a alguna otra institución Médica, 4. Copia Acta de nacimiento
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