Запис на телемедичне консультування КНП "КМПБ №2"

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Пологовий N⁰2 не шукають! Ми завжди поруч з Вами!
вул. Мостицька, 11

ПІБ пацієнта

Контактний телефон

Електронна адреса

Дата народження пацієнта

YYYY

Наявність декларації з сімейним лікарем

так

ні

Clear selection

Необхідна консультація

акушер-гінеколог

лікар-неонатолог

лікар-анестезіолог

дитячий анестезіолог

психолог

проктолог

мамолог

уролог

УЗ-діагностика

лабораторна діагностика

рентгенолог

консультант з грудного вигодовування

можливість консультації щодо індивідуального ведення пологів (на підставі ст. 34, 38 Закону України "Основи законодавства України про охорону здоров'я").)

Clear selection

Ваше питання до лікаря

Згоден(на) на обробку персональних даних

так

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms