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FICHE MEDICALE (par élève)
SAGESSE SAINT JEAN BRASILIA
www.sagessesjb.edu.lb
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Nom et Prénom
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Classe
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PS
MS
GS
EB1
EB2
EB3
EB4
EB5
EB6
EB7
EB8
EB9
S1
S2
S3
EBS
Date de naissance
*
MM
/
DD
/
YYYY
Groupe sanguin
*
A-
A+
B-
B+
O-
O+
AB+
AB-
Nom du père
*
Your answer
Nom de la mère
*
Your answer
En cas d'urgence contacter
*
Your answer
Téléphone
*
Your answer
Antécédents chirurgicaux et médicaux
*
Your answer
Maladie chronique ou traitement à long terme
*
Your answer
Allergie connue (Médicaments, aliments, asthme, autres…)
*
Your answer
Si oui, veuillez nous informer du traitement en cas de crise (Médicament et dose)
Your answer
Vaccinations : Dernier rappel de diphtérie, tétanos, coqueluche et polio
*
Your answer
Vaccinations : Dernier rappel de rougeole, rubéole et oreillons
*
Your answer
Vaccinations : Dernier rappel d'hépatite B
*
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Nom du médecin
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