助産所 きなり　問診票
来院時にゆっくりとお過ごしいただけるように、初めて当院の産後ケアをご利用の方は先に問診票のご入力をお願いいたします。
ご利用日の前日12時までにご入力ください。
ご質問項目が多くなっておりますので、お時間に余裕をもってご入力をお願いいたします。
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Email *
お名前（ママ） *
ママの生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
ママの既往歴 *
Required
ママの既往歴が「あり」の方は、病名など分かればお答えください。（身体面・精神面）
ママの既往歴が「あり」の方で内服中のお薬がある方は記載をお願いします
お名前（赤ちゃん） *
赤ちゃんの性別 *
Required
赤ちゃんの生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
赤ちゃんの出生時の体重 *
赤ちゃんの現在の体重（記載例：４月１日　4000g） *
出生時の異常の有無 *
Required
赤ちゃんの病気の有無 *
Required
赤ちゃんの病気がある方は具体的な病名（分かれば）
出産施設 *
今回の出産は（　　　）回目（今回を含む） *
出産方法 *
Required
出血量 *
Required
輸血の有無 *
Required
今回の出産を思い出すとどんな気持ちになりますか？ *
全く幸せではなかった
とても幸せだった
今回の出産に納得感はありますか？ *
全く納得できない
とても納得できる
今回の出産に満足感はありますか？ *
とても不満足
とても満足
今回の妊娠・出産・育児において気になることはありますか？ *
Required
今回産後ケアを希望された理由 *
今回の産後ケアへの要望や期待されること *
産後ケアを知ったきっかけ *
Required
あなたのからだや気持ち、今の状態について当てはまるものにチェックをつけてください
 *
とてもある
少しある
いつも通り
あまりない
ない
睡眠不足感
疲労感
乳房乳頭の不快感や痛み
会陰部や帝王切開の傷の痛み
腰や骨盤の痛み
食欲
授乳について *
Required
ミルクの量の１日量
ミルクの１回量
搾乳について *
Required
搾乳の１日の回数
搾乳の１回量
授乳時に直接吸わせることについて *
Required
授乳に関して当てはまるものがあればチェックしてください *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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