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ENCUESTA PERCEPCIÓN SOBRE LA VACUNA CONTRA EL VIRUS DE PAPILOMA HUMANO ADULTOS IE PRESBOTERO BERNARDO MONTOYA
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1.
Número de cédula:
*
Tu respuesta
2.
Nombres y Apellidos
*
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3.
Fecha de nacimiento
*
DD
/
MM
/
AAAA
4.
Género:
*
FEMENINO
MASCULINO
5.
Relación con la niña. (si la respuesta es: Adulto legalmente responsable de la niña pasar a la 6 de lo contrario pasar a la 7)
*
PADRE
MADRE
ADULTO LEGALMENTE RESPONSABLE DE LA NIÑA
6. Parentesco del adulto responsable
Tu respuesta
7. Nombre de la estudiante
*
Tu respuesta
8. Grado que cursa la estudiante
*
Tu respuesta
9.
Dirección Residencia
Tu respuesta
10.
Barrio o vereda
*
Tu respuesta
11.
Zona:
*
URBANA
RURAL
12.
Teléfono fijo
Tu respuesta
13. Celular
Tu respuesta
14.
Otro número de contacto
Tu respuesta
15. E-mail
Tu respuesta
16 .Cuál fue su último grado de escolaridad aprobado
*
NINGUNO
PRIMERO
SEGUNDO
TERCERO
CUARTO
QUINTO
SEXTO
SEPTIMO
OCTAVO
NOVENO
DÉCIMO
ONCE
Técnica ó Tecnológica
Universitaria
Posgrado
16. A qué régimen de salud pertenece
*
Subsidiado
Contributivo
Especial o de excepción (Policía, magisterio, Ecopetrol)
No afiliado
17. A que EPS se encuentra afiliado
*
Tu respuesta
18. Qué tipo de afiliación tiene (No aplica si es del régimen subsidiado)
Cotizante
Beneficiario
19. ¿Cuál es su estrato?
*
1
2
3
4
5
20 Cuál es su estado civil?
*
Soltero
Casado
Unión libre
Separado /divorciado/viudo
21.
¿Qué religión practica?
*
Católica
Evangélica / protestante
Testigos de Jehová
Adventista
Ninguna
Otros
22.
¿Cuál es su principal fuente de ingresos?
*
Trabajador independiente
Empleado dependiente
Ingresos de los padres
Ingresos del cónyuge
Pensión
Subsidios
Ningún tipo de ingresos
Ayudas económicas de otras personas o instituciones
Prefiere no responder
23.
¿Cómo son los ingresos de su hogar?
*
Inferiores a un SMLV__ Un SMLV
Entre 740.000 y 1.500.000
Entre 1.500.001 y 3.000.000
Entre 3.000.001 y 4.500.000
Entre 4.500.001 y 6.000.000 Más de 6.000.000
No sabe
No desea responder
24.
¿Cuántos hijos tuvo?
*
Tu respuesta
25.
¿Cuántas hijas vivas tiene?
*
Tu respuesta
26.
¿Edad de su primer hija?
Tu respuesta
26.1 ¿Edad de su segunda hija?
Tu respuesta
26.2 ¿Edad de su tercera hija?
Tu respuesta
Pensando en su hija que que se encuentra estudiando en esta Institución Educativa por favor responda
27.
¿En la familia hablan con ella acerca de la salud sexual?
*
Si
No (Pase a la pregunta 29)
28.
¿Sobre qué temas? (Puede seleccionar varias opciones)
*
Evitar tener relaciones sexuales a temprana edad
Uso del condón
Prevención de embarazo
Prevención de Infecciones de transmisión sexual
Otro:
Obligatorio
Las siguientes preguntas son acerca del cáncer de cuello uterino y del Virus del Papiloma Humano. SI USTED NO SABE LA RESPUESTA NO LE DÉ TEMOR DECIRLO.
29.
¿Ha escuchado alguna vez acerca del Cáncer de cuello uterino?
*
Si
No (Pase a la pregunta 36)
30.
De las situaciones que va a leer a continuación ¿Cuáles considera que pueden ser causas del cáncer de cuello uterino?
30.1. Tener relaciones sexuales sin usar condón
Si
No
No sabe/ No está seguro (a)
Borrar selección
30.2. Todos tenemos la enfermedad pero a algunos se les despierta o se les desarrolla
Si
No
No sabe/ No está seguro(a)
Borrar selección
30.3. El hombre transmite la enfermedad
Si
No
No sabe/ No está Seguro(a)
Borrar selección
30.4. La infección por el virus del papiloma humano
Si
No
No sabe/ No está seguro(a)
Borrar selección
30.5. La herencia o la genética
Si
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
30.6. Las infecciones no tratadas
Si
No
No sabe/ No está seguro(a)
Borrar selección
30.7. No hacerse la citología
Si
No
No sabe/ no está seguro(a)
Borrar selección
30.8. El destino o el azar
Si
No
No sabe/ No está seguro(a)
Borrar selección
30.9. La falta de higiene
Si
No
No Sabe/ No está seguro(a)
Borrar selección
30.10. ¿Otra que no haya mencionado?
Si
No
No sabe/ no está seguro(a)
Borrar selección
30.10.1. ¿Cuál otra? _
Tu respuesta
31.
De las siguientes situaciones que va a leer, ¿Cuáles considera que pueden ser consecuencias del Cáncer de Cuello Uterino?
31.1. La muerte de la mujer
Si
No
No sabe/ No está seguro(a)
Borrar selección
31.2. Tener que sacarle la matriz a la mujer
Si
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
31.3. No poder quedar embarazada
Si
No
No sabe/ No está seguro(a)
Borrar selección
31.4. Hemorragias vaginales
Si
No
No sabe/ no está seguro(a)
Borrar selección
31.5. Otro ¿Cuál?
Tu respuesta
32.
De las siguientes frases que va a leer, ¿Cuáles cree que pueden ser formas de prevenir el cáncer de cuello uterino?
32.1. Haciéndose la citología regularmente
Si
No
No sabe/ No está seguro(a)
Borrar selección
32.2. Con la vacuna del Virus del Papiloma Humano
Si
No
No sabe/ No está seguro(a)
Borrar selección
32.3. Usando el condón al tener relaciones sexuales
Si
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
32.4. Evitando tener relaciones sexuales antes de los 14 años
Sí
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
32.5. Cuidando la higiene personal
Si
No
No sabe/ No está seguro(a)
Borrar selección
32.6. Evitando tener múltiples compañeros sexuales
Si
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
32..7. Otro ¿Cuál?
Tu respuesta
33.
¿Cree que a usted le podría dar cáncer de cuello uterino? ( No aplica si es hombre)
Sí
No
No sabe
Borrar selección
34.
¿Cree que a su hija le podría dar cáncer de cuello uterino?
Sí
No
No sabe
Borrar selección
35.
¿Algún familiar o persona cercana a usted ha tenido cáncer de cuello uterino?
Sí
No
No sabe
Borrar selección
36.
¿Usted se hace la citología? (No aplica si es hombre)
Sí
No (Pase a la pregunta 38)
Borrar selección
37.
¿Cada cuánto se la hace?
Cada seis (6) meses
Cada año
Cada tres (3) años
No recuerd
Borrar selección
38.
¿Ha escuchado alguna vez acerca de la infección por el Virus del Papiloma Humano?
*
Sí (Pase a la pregunta 40)
No
39.
¿A dónde recurría para informarse acerca del Virus del Papiloma Humano? (Puede seleccionar varias opciones) (luego pase a la pregunta 48)
TV
Médico, enfermera o personal de salud
Colegio de sus hijos
Internet_
Un amigo o conocido
Otro
40.
¿De donde obtuvo la información que conoce acerca del Virus del Papiloma Humano? (Puede seleccionar varias opciones)
TV
Médico, enfermera o personal de salud
Colegio de sus hijos
Internet_
Un amigo o conocido
Otro
41.
Cree que la infección por este virus afecta a:
Mujeres solamente
Hombres solamente
Mujeres y hombres
No sabe
Borrar selección
42. Cree que usted podría contraer el Virus de Papiloma Humano
Sí
No
No sabe
Borrar selección
43.
¿Cree que su hija podría contraer el Virus de Papiloma Humano?
Sí
No
No sabe
Borrar selección
44.
¿Ha escuchado hablar de la prueba de ADN para detectar el VPH?
Sí
No (pase a la pregunta 46)
Borrar selección
45. Se la ha practicado?
Sí
No
No sabe
Borrar selección
46. A continuación va a leer una serie de afirmaciones acerca del VPH, por favor dígame si está o no de acuerdo con ellas o si no sabe.
46.1. El virus del papiloma humano se puede contagiar a través de las relaciones sexuales sin condón
Sí
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
46.2. Los hombres pueden transmitir la infección del virus del papiloma humano
Sí
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
46.3. El virus del papiloma humano se puede desarrollar o despertar en todas las personas de forma espontanea (sin una causa externa)
Sí
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
46.4. El virus del papiloma humano puede causar cáncer del cuello uterino
Sí
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
46.5. Una persona puede adquirir el virus del papiloma humano en una piscina pública
Sí
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
46.6. El virus del papiloma humano puede generar verrugas genitales
Sí
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
46.7. El virus del papiloma humano puede llegar a causar la muerte
Sí
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
46.8. El virus del papiloma humano puede hacer que no se puedan tener hijos
Sí
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
46.9. El virus del papiloma humano puede llegar a causar infecciones graves
Sí
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
46.10. El virus del papiloma humano puede hacer que a una mujer le tengan que sacar la matriz
Sí
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
47.
De las siguientes indicaciones, ¿cuáles cree que pueden evitar la infección por el Virus del Papiloma Humano?
47.1. Con el uso del condón al tener relaciones sexuales
Sí
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
47.2.Evitando tener relaciones sexuales antes de los 14 años
Sí
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
47.3. Aplicándose la vacuna contra el VPH
Sí
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
47.4. Educando a las hijas en sexualidad responsable
Sí
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
47.5.Practicándose la citología
Sí
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
47.6 Evitando tener varios compañeros sexuales
Sí
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
47.7. Otro ¿Cuál?
Tu respuesta
48.
¿Ha escuchado alguna vez acerca de la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano?
*
No
Sí (pase a la pregunta 50)
49.
¿A dónde recurriría para informarse sobre la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano? (Puede seleccionar varias opciones)
TV
Médico, enfermera o personal de salud
Colegio de sus hijos
Internet
Un amigo o conocido
50.
¿En dónde ha escuchado sobre esta vacuna?
TV
Médico, enfermera o personal de salud
Colegio de sus hijos
Internet
Un amigo o conocido
50.1. En cuál de otro sitio ha escuchado hablar de esta vacuna?
Tu respuesta
51.
¿A quien debe aplicarse la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano?
Todas las personas
Mujeres solamente
Niñas solamente
No sabe
Borrar selección
52. Su hija está vacunada contra otras enfermedades?
*
Sí (pase a la pregunta 53)
No (pase a la pregunta 55)
No sabe (pase a la pregunta 55)
53.
¿Considera que las vacunas que le han aplicado a su hija antes, han funcionado?
Sí
No
No sabe
Borrar selección
54.
¿Considera que las vacunas que le han aplicado a su hija antes, son seguras?
Sí
No
Borrar selección
55.
¿Su hija está vacunada contra el VPH?
*
Sí
No (pase a la pregunta 57)
No sabe (pase a la pregunta 57)
56.
¿A su hija le aplicaron la primera dosis?
Sí
No
No sabe
Borrar selección
56.1 Fecha de aplicación de la dosis
DD
/
MM
/
AAAA
56.2 ¿A su hija le aplicaron la segunda dosis?
Sí
No
No sabe
Borrar selección
56.2.1 Fecha de aplicación de la dosis
DD
/
MM
/
AAAA
56.3 ¿A su hija le aplicaron la tercera dosis?
Sí
No
No sabe
Borrar selección
57
¿La vacunaría o le pondría la(s) dosis que le hacen falta? (Responder esta pregunta si hay menos de 2 dosis diligenciadas en la pregunta 56 o no sabe)
Sí
No
Borrar selección
58.
¿Considera que la vacuna del virus del papiloma humano funciona?
*
Sí
No
No sabe
59.
¿Considera que la vacuna del virus del papiloma humano es segura?
*
Sí
No
No sabe
60.
Va a leer una serie de afirmaciones acerca de la vacuna del VPH, por favor dígame si está o no de acuerdo con ellas o si no sabe.
60.1. La vacuna sirve para prevenir la infección por el Virus del Papiloma humano
*
Si
No
No sabe / No está seguro(a)
60.2. La vacuna sirve para prevenir el Cáncer de cuello uterino
*
Si
No
No sabe / No está seguro(a)
60.3. La vacuna sirve para prevenir varias infecciones de transmisión sexual
*
Si
No
No sabe / No está seguro(a)
60.4. La vacuna sirve para que la infección por el Virus del Papiloma Humano sea menos grave
*
Si
No
No sabe / No está seguro(a)
605. Ha escuchado que la vacuna ha generado efectos adversos graves a las niñas a quienes se las aplican
*
Si
No
No sabe / No está seguro(a)
60.6. Ha escuchado que la vacuna no funciona
*
Si
No
No sabe / No está seguro(a)
61.
¿Por cuáles de las siguientes razones hizo vacunar a su hija o lo haría en el futuro? (excluir si la respuesta a la 57 es no)
67.1. Por prevención general
Si
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
61.2. Porque recibió información positiva sobre la vacuna
Si
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
61.3. Porque confía en las vacunas
Si
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
61.4. Para prevenir la infección por el Virus del Papiloma Humano
Si
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
61.5. Por el bienestar de la niña
Si
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
61.6. Porque en el colegio de la niña se la recomendaron
Si
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
61.7. Porque el médico se lo recomendó
Si
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
61.8. Porque la vacuna era gratis
Si
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
61.9.Porque en los medios de comunicación la han recomendado
Si
No
No sabe / No está seguro(a)
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61.10. Para prevenir el Cáncer de cuello uterino
Si
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
61.11. Porque cree que la niña se puede llegar a contagiar del Virus del Papiloma Humano en algún momento de la vida
Si
No
No sabe / No está seguro(a)
Borrar selección
61.12.. Otra. ¿Cuál otra razón?
Tu respuesta
62.
¿Por cuáles de las siguientes razones no hizo vacunar a su hija o no completó el esquema de vacunación?(Responder esta pregunta si hay solo 1 dosis diligenciadas en la pregunta 57)
62.1. Porque familiares y/o amigos le dijeron que era mejor que no dejara vacunar a la niña
Si
No
No sabe / No está seguro (a)
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62.2. Porque en la primera o segunda dosis de la vacunación la niña sufrió efectos adversos 1.
(excluir si la respuesta a la 55 es no o no sabe)
Si
No
No sabe / No está seguro (a)
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62.3. Porque desconfía que la vacuna sirva para lo que promete
Si
No
No sabe / No está seguro (a)
Borrar selección
62.4. Porque desconfía de la vacuna ya que salió al mercado hace muy poco tiempo
Si
No
No sabe / No está seguro (a)
Borrar selección
62.5. Porque le da temor de los efectos adversos que dijeron en los medios que sufrieron unas niñas en El Carmen de Bolívar
Si
No
No sabe / No está seguro (a)
Borrar selección
62.6. Porque le da temor de los efectos adversos que dijeron en los medios que sufrieron unas niñas en otros lugares de Colombia y/o en otros países
Si
No
No sabe / No está seguro (a)
Borrar selección
62.7. Porque la IPS o el centro de salud no le brindó la posibilidad de vacunar a la niña
Si
No
No sabe / No está seguro (a)
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62.8. Porque en el colegio no le pusieron la vacuna a la niña
Si
No
No sabe / No está seguro (a)
Borrar selección
62.9. Porque la niña no estaba estudiando (estaba desescolarizada)
Si
No
No sabe / No está seguro (a)
Borrar selección
62.10. Porque la niña no hizo firmar la autorización para vacunarla
Si
No
No sabe / No está seguro (a)
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62.11. Porque la niña temía el dolor del pinchazo
Si
No
No sabe / No está seguro (a)
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62.12. Porque cree que la niña no necesitaba la vacuna
Si
No
No sabe / No está seguro (a)
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62.13. Porque cree que la vacuna motiva a la niña a tener relaciones sexuales
Si
No
No sabe / No está seguro (a)
Borrar selección
62.14. Porque una persona importante para la familia (profesor, líder comunitario o religioso) estaba en contra de la vacuna
Si
No
No sabe / No está seguro (a)
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62.15. Otra ¿Cuál?
Tu respuesta
63
Su hija experimentó algún síntoma que usted asoció con la vacuna?
Sí
No
Borrar selección
63.1.
¿Cuáles síntomas?
Cefalea
Dolor en el brazo
Nauseas
Fiebre
Malestar general
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64 ¿Acepta que lo contacten a usted y a su hija, para participar en futuros estudios de cáncer de cuello uterino?
*
Sí
No
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