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예비맘 아기마중 집단상담 온라인 신청서
■ 일시 : 2022. 10.10~11.8 (매주 화요일)10:00-12:00 총5회기
■ 주제 :
임신 중 심리
·
정서적 안정 및 부모로서의 정체성 확립을 위한
집단상담
■ 대상 :
출산을 앞둔 임산부
8
명
(선착순모집)
■ 진행방법 : 온라인 화상(ZOOM)
■ 신청기간 : 2022. 9.2 ~ 10.5 오후 4:00까지
노원구가족센터
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여
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7. 가족형태를 체크해주세요.(해당 1개에 체크)
비다문화가족
다문화가족
일반가정
한부모가정
맞벌이가정
장애인(아)가정
조손가정
1인가정
기타
비다문화가족
다문화가족
일반가정
한부모가정
맞벌이가정
장애인(아)가정
조손가정
1인가정
기타
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8. 가족형태를 체크해주세요.
*
부부가족
부모+자녀가족
한부모+자녀가족
조부모+손자녀가족
조무보+부모+손자녀가족
조부모+한부모+자녀가족
그외 친족가족
비혈연가족
Other:
9. 참여경로를 체크해주세요
*
타기관연계
기관 홍보물
구청소식지
인터넷
신문/방송
소개/권유
방문
Other:
10. 본 센터의 타 프로그램 참여경험 유무
*
있음
없음
11. 참여동기를 구체적으로 적어주세요.
*
Your answer
12. 본 프로그램에 기대하는 것을 구체적으로 적어주세요
*
Your answer
비대면 프로그램 참여 동의서
▣ 본인은 노원구가족센터에서 실시하는 프로그램에 참여에 대한 동의서를 충분히 숙지하였으며 해당 내용에 대해 동의합니다.
*
예
신청 및 동의 일자를 입력해주세요.
*
MM
/
DD
/
YYYY
이름 입력으로 서명을 대신합니다.(이름을 적어주세요)
*
Your answer
프로그램 참여에 의한 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제 3자 제공 동의서
▣ 본인은 노원구가족센터에서 실시하는 프로그램에 참여에 대한 개인정보 관련 동의서를 충분히 숙지하였으며 해당 내용에 대해 동의합니다.
*
예
▣ 본인은 노원구가족센터에서 실시하는 프로그램에 참여를 신청하며, 본 프로그램의 제반규칙을 준수하고 적극적이고 성실한 태도로 임할 것을 약속합니다.
*
예
신청 및 동의 일자를 입력해주세요.
*
MM
/
DD
/
YYYY
이름 입력으로 서명을 대신합니다.(이름을 적어주세요)
*
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