Formularz Zgłoszeniowy
Drogi rodzicu, zgłaszasz swoje dziecko do udziału w zajęciach. Proszę wypełnij formularz, ponieważ chciałabym poznać Państwa oczekiwania, potrzeby i lepiej rozumieć małych uczestników.
Dane będą wykorzystywane tylko i wyłącznie na potrzeby zajęć, na które będzie uczęszczało Państwa dziecko.
Administratorem tych danych jest:
Rodzina Zen Ewelina Zielenkiewicz
ul. Przytulna 1a
72-003 Dobra
tel. 531 337 923
Wysyłając formularz zgadzasz się na przetwarzanie danych w nim zawartych.
Więcej informacji o ochronie danych osobowych znajduje się na stronie www.rodzinazen.pl

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i nazwisko dziecka
 *

Data urodzenia dziecka

 *
MM
/
DD
/
YYYY
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów
 *

Telefon i adres e-mail do rodziców/opiekunów:

 *
W jakich zajęciach dziecko weźmie udział
 *
Required

Spostrzeżenia / trudności związane z funkcjonowaniem społecznym dziecka. (np. zachowania trudne, agresja, nieśmiałość, brak inicjacji rozmów lub trudności w ich podtrzymywaniu, izolacja)

 *

Czy dziecko posiada diagnozy medyczne lub stwierdzenie zaburzeń rozwojowych (ASD, ADHD, cukrzyca, astma, itp.).

 

 *

Czy dziecko przyjmuje leki, jeśli tak to jakie?

Czy dziecko chętnie uczestniczy w zajęciach grupowych?

*
Czy dziecko korzysta z innych zajęć terapeutycznych/ ogólnorozwojowych/ hobbystycznych, jeśli tak to jakich?
Jakie mają Państwo oczekiwania związane z udziałem dziecka w zajęciach?

Jakie są zainteresowania dziecka? Czym dziecko lubi się bawić, lub w jakich grach i zabawach uczestniczyć?

(kosmos, lego, pociągi, zwierzęta, naklejki, tatuaże, tory przeszkód, wyścigi, piłka nożna itp.)

 *

W niektórych zajęciach wykorzystywane są produkty spożywcze do konsumpcji lub zabawy. Jeśli dziecko posiada alergię, (lub dietę eliminacyjną) proszę wymienić na jakie produkty i materiały np. mąka pszenna, lateks, konkretny barwnik itp.)

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms