Unpaired: COMPANY REGISTRATION: Chulalongkorn Heart Failure (C-HF) Scientific Congress 2022 โควต้าลงทะเบียน onsite + 1 workshop (ไม่รวมห้องพัก) ใน package ที่ผูกกับ speaker (เนื่องจากไม่ต้องลงทะเบียนให้ speaker)
กรุณากรอก email ให้ถูกต้อง ท่านจะได้รับ copy การลงทะเบียนกลับไปยัง email ท่าน
Program info: click here
CME 34.5 credits
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
กรุณาระบุบริษัท
 *
Captionless Image
ชื่อ นามสกุล ผู้เข้าร่วมประชุม
 *
เบอร์โทรศัพท์ ผู้เข้าร่วมประชุมที่ติดต่อได้ (prefer มือถือ)  
พิมพ์ format 0xx-xxxxxxx มี hyphen
 *
เลข ว. (หรือ เลขที่เทียบเท่า ของ พยาบาล หรือเภสัชกร) ของผูุ้เข้าร่วมประชุม
Sub-specialties *
ชื่อโรงพยาบาล
 *
ลงทะเบียน ในโควต้าที่ผูกแทน  speaker ท่านใด
 *
กรุณาเลือก workshop 1 workshop (ได้สิทธิ์ในกรณี ONSITE registration (Pattaya only))
Rules and conditions:
1) First come first serve basis
2) ไม่สามารถเปลี่ยนได้ (ยกเว้นแลกกันเองหรือมีที่เหลือ)
3) ขอสงวนสิทธิ์ในกรณี workshop เต็ม ไม่สามารถคืนเงิน registration onsite  ของ main program ได้
กรุณาติดตามความ status update ที่ facebook: Chula HF and transplant และ website
*
Workshop สำรอง (second rank)
 *
Special considerations ONSITE REGISTRATION ONLY
 *
Optional:  special request
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms