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【動画で学ぶ！実践できる！】家庭療育のモニター募集フォーム
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お住まいの都道府県を教えてください
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親御さんの氏名を教えてください。
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親御さんの日中つながりやすいご連絡のお電話番号を教えてください。（ご応募いただいた後、10分ほどヒアリングのお電話をかけさせていただきます）
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お子さんの性別を教えてください。
男
女
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お子さんの生年月日を教えてください。
MM
/
DD
/
YYYY
お子さんは今まで発達検査を受けたことがありますか？
ある
ない
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発達検査を受けたことが「ある」場合、受けた際のお子さんの年齢を教えてください（回答例：〇才△か月の時）
Your answer
発達検査を受けたことが「ある」場合、検査の名称を教えてください。
Your answer
発達検査を受けたことが「ある」場合、検査の結果を簡単に教えてください。
Your answer
お子さんは医師による発達障害の診断を受けたことがありますか？
ある
ない
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発達診断を受けたことが「ある」場合、受けた際のお子さんの年齢を教えてください（回答例：〇才△か月の時）※複数回ある場合、最新の診断時期をご記入ください。
Your answer
発達診断を受けたことが「ある」場合、診断の結果を簡単に教えてください。（注）複数回ある場合、最新の診断結果をご記入ください。
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これまでに、お子さんの発達に関してどのような点が気になってきたか、具体的に教えてください。※成長の段階を追って記述してください。
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これまでに、お子さんが受けたことのある療育サービス全てにチェックしてください。
公的な療育センター
公的な放課後デイサービス
民間の療育施設や教室
家庭での療育
療育を受けたことがない
Other:
お子さんの好きなものや活動について教えてください。
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お子さんは普段の生活の流れを簡単に教えてください。※起床/就寝時間や、保育園/幼稚園等への通園状況も記述してください。
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モニターにご応募いただいた理由を簡単に教えてください。
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モニターで家庭で療育を実践していただく場合、1日どれくらいお子さんと関わるお時間を確保いただけますか？
15分未満
15分～30分
30分～1時間
1時間～2時間
2時間以上
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モニターになっていただく場合、PC・スマートフォン・タブレット等を使って親御さんが学習できる環境はありますか？
ある
ない
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今回課題編のご希望のコースはどちらですか
Aコース（言葉の遅れがきになる）
Bコース（言葉は話すがお友達とのやりとりが気になる）
Cコース（不器用で身の回りのことや、文字の読み書きが苦手。こだわりが強い）
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ここからは、お子さんの発達で気になる点を具体的にお伺いします。当てはまるもの全てにチェックしてください。
言葉・コミュニケーション面 ※当てはまるものすべてを選んでください。
言葉を話さない、または遅れているので言葉を増やしたい
言葉を話すが、相手に伝わらないので、わかりやすく伝えてもらいたい
他人を意識せず道具のように扱うので、適切なコミュニケーションの機会を増やしたい
一方的に自分の話したい事を話してしまうので、相手のこともよく聞いて会話してほしい
自分の思い通りにならないと癇癪を起こしてしまうので、要求を適切に伝えられるようになってほしい
目が合いにくいのでアイコンタクトの機会を増やしたい
学校や園でトラブルになりやすいので、お友達との適切なかかわりやソーシャルスキルを身に着けてほしい
お友達とうまくかかわれないので、遊びを通した適切なかかわりができるようになってほしい
勝ち負けにこだわってしまい、負けると泣いてしまうので、楽しくゲームに参加できるようになってほしい
生活態度面 ※※当てはまるものすべてを選んでください。
じっと座れないので、座る時間を伸ばしたい
落ち着きがないので少しでも何かに集中して取り組んでほしい
親や先生が声をかけても反応しないことが多いので、指示を聞いて反応できるようになってほしい
時間になっても遊びなどをやめられないので、活動の切り替えが上手になってほしい
感覚遊びに没頭してしまうので、様々な遊びができるようになってほしい
一人で待つことができないので、一人遊びのレパートリーを増やしたい
好きなものや興味の幅がせまいので、楽しめるものを増やしたい
特定の音や場面を怖がり、部屋に入れないことがあるので、必要な時には入ってその場に居れるようになってほしい
外を歩くとき、急に飛び出したりして危ないので、大人と安全に歩いてほしい
こだわりやマイルールが強く、崩すと癇癪になってしまうので、少しの変化にも対応できるようになってほしい
Other:
生活スキル面 ※※当てはまるものすべてを選んでください。
手先が不器用なので、無理なく取り組める日常の生活スキルからできるようになってほしい
危ないので信号待ちなど交通ルールを守れるようになってほしい
食事や着替え、お風呂など親が介助していることが多いので、自分でできることを増やしたい
簡単なお手伝いをしてほしい
トイレを自立してほしい
帰宅後に手洗いなど決まった手順を一人でできるようになってほしい
着替えや準備、片付けなどだらだらとやってしまうので、少しでも時間を意識して行動できるようになってほしい
忘れ物が多いので、少なくなるよう自分で管理できるようになってほしい
整理整頓が苦手なので、片付けられるようになってほしい
テストで間違ってしまったり、分からないと怒ったり、泣いたりするので、最後まで解けるようになってほしい
Other:
学習面 ※※当てはまるものすべてを選んでください。
お絵かきや書字が苦手で、点つなぎなど簡単なところから運筆の練習をしたい
模写が苦手なので、簡単なものから書き写す練習をしたい
塗り絵が苦手なので集中して手元を動かし続ける練習をしたい
ひらがなが読めるようになってほしい
筆圧が弱いのでしっかり書いてほしい
黒板の字を書き写すのが遅く、ノートが間に合わないので写すスピードを上げたい
漢字の偏とつくりを間違えてしまうので、漢字を正しく覚えてほしい
文章を読んでいるときに行を読み飛ばしてしまうことがあるので、絵本や教科書など正しい順に読んでほしい
数の概念を教えたい。
足し算引き算はできるので、文章題もできるようになってほしい
その他、現在お子さんの発達で気になることがあれば「〇〇ができるようになって欲しい」のように教えてください。
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