SOCIEDADE PSICANALÍTICA MIESPERANZA - FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO PARA ATENDIMENTO PSICANALÍTICO ON-LINE

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Este formulário é exclusivo para psicanalistas filiados a Sociedade Psicanalítica Miesperanza que desejarem realizar o atendimento psicanalítico virtual durante o período de Pandemia pelo novo Coronavírus (COVID-19) no ano de 2020. É obrigatório o preenchimento para liberação pela Sociedade Psicanalítica Miesperanza

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TELEFONE DE CONTATO *

ENDEREÇO

DESEJA SOLICITAR LIBERAÇÃO PARA ATENDIMENTO ON-LINE? *

SIM

NÃO

INFORME O NÚMERO APROXIMADO DE CLIENTES QUE ATENDERÁ VIRTUALMENTE. *

DE 01 A 10 CLIENTES

DE 11 A 20 CLIENTES

ACIMA DE 20 CLIENTES

INFORME O APLICATIVO OU PROGRAMA QUE UTILIZARÁ PARA REALIZAR OS ATENDIMENTOS. *

DECLARA ESTAR CIENTE DAS NORMATIVAS SPM SOBRE O ATENDIMENTO ON-LINE E DE SEU CARATER PROVISÓRIO? *

SIM

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

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