在宅介護支援薬局ネットワーク申し込みフォーム
すべて必須の項目となっております。漏れずに入力お願いします。
横須賀市薬剤師会会員である常勤薬剤師が不在の薬局は、常勤薬剤師の方の入会をお願いします。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
横須賀市薬剤師会の会員である *
薬局名 *
所在地 *
神奈川県
TEL *
例（046-×00-0000）
FAX *
例（046-×00-0000）
緊急連絡先 *
例（090-×000-0000）
E-mail *
開局日・開局時間 *
曜日によって違う場合は、わけてご記入ください。＜記載例＞月火水木金9:00~18:00　土9:00～13:00
開局時間外の調剤対応の可否(休日・夜間も含む) *
休日、夜間における在宅業務の可否 *
高度管理医療機器の取り扱いの可否 *
医療材料・衛生材料の取り扱いの可否 *
医療用麻薬（注射剤含む）の対応の可否 *
無菌製剤処理の対応の可否 *
中心静脈栄養の対応の可否 *
医療用麻薬の持続注射療法の対応の可否
 *
小児在宅（医療的ケア児等）の対応の可否 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Yakuju.co.jp. Report Abuse
Google Forms