استبيان كورونا

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

استبيان كورونا

بحث تخرج كورونا

Sign in to Google to save your progress. Learn more

* Indicates required question

الجنس *

ذكر

أنثى

العمر *

20 _ 25

26 _ 30

31 _ 35

36 _ 40

اكثر من 40 سنة

هل اخذت لقاح كورنا *

نعم

لا

اذا اخذت لقاح كورونا يا نوع لقحت

الامريكي

الصيني

Clear selection

اذا اخذت اللقاح كم جرعة اخذت

جرعة واحدة

جرعتين

Clear selection

هل اصبت هذا الشتاء بفيروسات الجهاز التنفسي مدة الاصابة 20 يوم مع سعال (گحة) *

نعم

لا

Submit

Clear form

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Help and feedback

Help Forms improve
Report