JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
大安婦幼醫院-訪客登記
訪客探病須知 -- 依照中央流行疫情指揮中心指示
1. 訪客限 2人/床 , 請配合實聯制登錄與TOCC填寫(掃描QR code 填寫資料)
2. 進入醫院請帶口罩 , 手部消毒與量測體溫
3. 若有發燒或上呼吸道感染症狀 , 請勿至醫院陪病.探病
(本院蒐集之個人資料僅保存28日 , 28日後主動清除)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
探視床號 + 姓名 (如:211 陳小明 )
*
Your answer
訪客姓名
*
Your answer
訪客 - 聯絡方式(手機號碼. 市話)
*
Your answer
訪客 - 前21日是否曾出國
*
否
是
訪客 - 是否有發燒或症狀
*
否 - 無症狀
發燒
流鼻水
咳嗽
喉嚨痛
嗅, 味覺異常
腹瀉
Required
訪客 - 接觸國外旅遊史之親友或病人
*
否
是
訪客 - 同住之親友正在居家隔離 , 居家檢疫 , 自主健康管理
*
否
是
訪客 - 接觸疑似或已確診新冠肺炎病人
*
否
是
訪客 - 職業
*
其他(非下列職業 , 請選其它
醫療人員(醫療院所和照護機構工作人員)
旅遊業(如導遊)
交通運輸業(如計程車 , 客運司機)
旅館業(如房務 , 客務接待人員)
航空服務業(航空機組人員)
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms