Kuesioner Autisme

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Kuesioner Autisme

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabaraktuh.

Saya adalah mahasiswa tingkat akhir STMIK Nusa Mandiri Jakarta, yang sedang melakukan penelitian mengenai gejala-gejala Autisme. Pada kesempatan ini, saya memohon kerjasama dari saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini sebagai responden dari kuesioner ini.

Nama Anda *

Nama Anak *

Umur Anak

Hubungan dengan Anak

Apakah Anak Anda Tidak memiliki kontak mata? *

Tidak

Apakah Anak Anda Suka diam/menyendiri? *

Tidak

Apakah Anak Anda Tidak suka dipeluk? *

Tidak

Apakah Anak Anda Tidak dapat merespon jika dipanggil orang *

Tidak

Apakah Anak Anda Suka melakukan kegiatan/gerakan secara berulang-ulang? *

Tidak

Apakah Anak Anda Suka terpaku terhadap benda-benda tertentu? *

Tidak

Apakah Anak Anda Suka menyukai hal yang aneh seperti mencium-cium benda? *

Tidak

Apakah Anak Anda Suka mengungkapkan emosi (sedih, senang, marah dll) dengan sendirinya tanpa sebab? *

Tidak

Apakah Anak Anda Tidak bisa diam? *

Tidak

Apakah Anak Anda Tidak dapat berbicara? *

Tidak

Apakah Anak Anda Bisa berbicara namun tidak jelas? *

Tidak

Apakah Anak Anda Sering berbicara berlebihan? *

Tidak

Apakah Anak Anda Suka mengucapkan bahasa/kata-kata yang aneh secara berulang-ulang? *

Tidak

Apakah Anak Anda Tidak dapat menunjuk sesuatu dengan jari sendiri? *

Tidak

Apakah Anak Anda Tidak dapat menunjukkan keinginan dengan kata-kata? *

Tidak

Apakah Anak Anda Suka menarik-narik orang lain jika menginginkan sesuatu? *

Tidak

Apakah Anak Anda Tidak ada usaha dalam berkomunikasi? *

Tidak

Apakah Anak Anda Menghindar jika didekati? *

Tidak

Apakah Anak Anda Tidak dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitar? *

Tidak

Apakah Anak Anda Tidak tertarik dengan orang lain? *

Tidak

Apakah Anak Anda Tidak peduli dengan sekitarnya? *

Tidak

Apakah Anak Anda Tidak suka dengan keramaian? *

Tidak

Apakah Anak Anda Tidak suka bermain dengan teman sebayanya? *

Tidak

Apakah Anak Anda Tidak dapat bersosialisasi dengan orang lain? *

Tidak

Selesai.

Data yang sudah disimpan dalam penelitian ini akan dijamin kerahasiannya. Atas perhatian dan kerjasamanya. Saya ucapkan terima kasih.

Salam,

BAYU SUGARA

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms