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Bulletin d'Adhésion à la Casim33 - 2020/2021
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Je suis :
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6 -Nouveau Stagiaire
5 - Ancien Stagiaire
4 - Visa 1
3 - Visa 2
2 - Aide-Moniteur
1 - Moniteur
J'adhère en qualité de :
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Inscription classique (perfectionnement et balade) : 65 euros
Inscription balade (uniquement en cas de renouvellement d'inscription) : 30 euros
Encadrant (formateurs, administrateurs, membre de commission) : 30 euros
membre bienfaiteur (sans activité) : cotisation libre
Ton nom (Stp, en majuscule):
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Ton prénom (Stp, en minuscule):
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Je suis (F=Femme / H=Homme):
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F
H
Ton âge :
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Ton code postal :
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Ta ville :
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Ton téléphone portable et/ou fixe :
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Ta profession (facultatif)
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Ton Pseudo ou futur pseudo sur notre forum (facultatif):
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Catégorie de permis :
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A
A2
B (125cc)
Permis obtenu le (format= JJ/MM/AA) :
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Marque de ma moto :
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Modèle :
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Couleur :
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Immatriculation (format AA-123-BB):
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Nom de ton assurance:
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Date d'échéance (format JJ/MM/AA):
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