9/26 世界避妊デー #緊急避妊薬を薬局で × I  LADY. オンラインイベント-今どうなってるの?緊急避妊薬-参加申込フォーム
開催日時:2020年9月26日(土)14時~15時
※メディアの方には、イベント終了後、別途 #緊急避妊薬を薬局でプロジェクトに関する説明・個別質問のお時間を30分程度ご用意いたします。ぜひこちらも併せてご参加ください。

申込締め切り:2020年9月25日(金)23:59→参加お申込みの方にZOOMのURLをお送りいたします。
※9月26日の午前中のご連絡を予定しています。

▼イベントページ
https://kinkyuhinin.jp/926wcd/

お問合せ:#緊急避妊薬を薬局でプロジェクトイベント事務局(NPO法人ピルコン内) info[at]pilcon.org
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問1. あなたご自身についてお聞かせください。①あなたの年齢: *
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【メディアの方】媒体名・掲載日などが決まっていましたらご記載ください。
【メディアの方】15時~15時半までの#緊急避妊薬を薬局でプロジェクトに関する説明・個別質問の参加希望についてお聞かせください。
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問2. 緊急避妊薬や緊急避妊薬の薬局での販売・アクセス改善について、モヤモヤしていること(疑問やご意見など)をご記入ください。(イベント内で全てをご紹介できるわけではないので、予めご了承ください)
問3.緊急避妊薬や#緊急避妊薬を薬局でプロジェクトに関して質問があればお寄せください。匿名でご紹介させていただきます。(イベント内で全てをご紹介できるわけではないので、予めご了承ください)
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