111年 甲類輔具評估人員實習報名表
實習單位：新北市輔具資源中心
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學員姓名 *
服務單位 *
本身為 *
第一天自選日期 (請預約111/06/13~ 111/07/01之間週一～週五之上班日，6/27-6/28因評鑑請勿填選） *
※假日上課時間為07/02(六)、07/03(日)，需於假日上課之前完成自選日之實習
MM
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DD
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電子信箱 *
連絡電話 *
(ex: 02-82867045)
手機 *
(ex: 0900-345678)
通訊地址 *
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