MODELLO DI PRENOTAZIONE  "BONUS ALIMENTARI E PRODOTTI DI PRIMA NECESSITA' " A FAVORE DI CITTADINI ESPOSTI AGLI EFFETTI ECONOMICI DERIVANTI DA EMERGENZA EPIDEMIOLOGICA DA VIRUS COVID-19" 20.03.2020
La prenotazione del Buono Spesa/Pacco eccedenze può essere resa attraverso compilazione del presente modello on line nel sito comunale  oppure contattando telefonicamente gli uffici al numero 0445-649560 - 0445 -649525 - 0445-649517  . Il riconoscimento del Buono Spesa è subordinato all'istruttoria da parte dell'ufficio che provvederà a fornire istruzioni per la successiva regolarizzazione della dichiarazione (con completamento delle dichiarazioni e sottoscrizione formale) .La dichiarazione circa la sussistenza di tali requisiti è resa nelle forme della dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi del DPR 445/2000 con assunzione in capo al dichiarante della responsabilità penale per il reato di cui all'art. 495 c.p.  in caso di falso .L'amministrazione si riserva di effettuare controlli o di chiedere integrazioni documentali bancarie o fiscali sulla situazione  patrimoniale  del beneficiario
L'UTENTE E' TENUTO - A PENA DI ESCLUSIONE - A RILASCIARE E SOTTOSCRIVERE SUCCESSIVAMENTE  LE DICHIARAZIONI INERENTI LA PROPRIA CONDIZIONE PERSONALE, SOCIALE E PATRIMONIALE COME RIPORTATE NELL'ALLEGATO MODELLO
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Il sottoscritto  (cognome e nome) *
nato/a a *
il *
MM
/
DD
/
YYYY
residente a SANTORSO in Via (indicare via e n. civico) *
telefono *
e-mail
Visto e accettate le indicazioni dello AVVISO PER L'EROGAZIONE DI "BONUS ALIMENTARI E PRODOTTI DI PRIMA NECESSITA' " A FAVORE DI CITTADINI ESPOSTI AGLI EFFETTI ECONOMICI DERIVANTI DA EMERGENZA EPIDEMIOLOGICA DA VIRUS COVID-19" 20.03.2020
CHIEDE *
Required
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali (reato di cui art. 495 c.p.*** ) derivanti da false dichiarazioni come da artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. 445/2000
- che la propria famiglia anagrafica si compone di n. componenti *
Dichiara di essere nella seguente condizione lavorativa
Clear selection
NOTE
*
Required
DICHIARA DI ACCETTARE *
Required
****Art. 495 c.p. "Chiunque dichiara o attesta falsamente al pubblico ufficiale, in un atto pubblico, l’identità o lo stato o altre qualità della propria o dell’altrui persona è punito con la reclusione fino a tre anni. Alla stessa pena soggiace chi commette il fatto in una dichiarazione destinata ad essere riprodotta in un atto pubblico.La reclusione non è inferiore ad un anno: 1) se si tratta di dichiarazioni in atti dello stato civile; 2) se la falsa dichiarazione sulla propria identità, sul proprio stato o sulle proprie qualità personali è resa da un imputato all’Autorità giudiziaria, ovvero se per effetto della falsa dichiarazione, nel casellario giudiziale una decisione penale viene iscritta sotto falso nome. La pena è diminuita se chi ha dichiarato il falso intendeva ottenere, per sè o per altri, il rilascio di certificati o di autorizzazioni amministrative sotto falso nome, o con altre indicazioni mendaci.
INFORMATIVA PRIVACY
Ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (General Data Protection Regulation), dichiara di essere stato informato:
sulle finalità di utilizzo e sulle modalità di gestione dei dati conferiti con la presente istanza, i quali saranno oggetto di trattamento da parte del Comune di Santorso secondo la normativa vigente in materia e saranno comunicati agli esercenti commerciali e all'associazione Salzena Solidale per consentire la consegna e l'utilizzo del bonus alimentare
sulla necessità del conferimento dei dati al fine di permettere all’ente la selezione  e che un eventuale rifiuto al conferimento dei dati comporta l’esclusione della richiesta
Responsabile del trattamento è Sperotto Dott.ssa Elisa - Responsabile area comune di Santorso elisa.sperotto@comune.santorso.vi.it - 0445/649517


Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms