寒假期間接觸史、旅遊史調查
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姓名 *
所屬單位 *
職稱 *
一、1/20~2/10是否有接觸返國親友 *
1.接觸日期
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MM
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AAAA
Hora
:
2.返國地點
二、1/20~2/10國內外旅遊史(請詳述日期及去向，無請填否) *
三、1/20~2/10是否曾被列為自我居家管理或至防疫旅館隔離 *
1.隔離日期─開始
DD
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MM
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AAAA
Hora
:
2.隔離日期─結束
DD
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MM
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AAAA
Hora
:
四、1/20~2/10是否接觸被匡列者(包含確診或自我居家隔離對象) *
五、1/20~2/10是否曾被列為接觸者受隔離? *
1.匡列日期
DD
/
MM
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AAAA
2.目前是否解除隔離
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3.是否曾被執行PCR採檢(請注意是的採檢結果)
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