Vaccine Clinics RSVP/ Clinicas de Vacuna Registración

Thank you for your interest in attending Partnership for Community Action's vaccine clinics being held at the Social Enterprise Center on Dec 15th, 2023, January 20th, 2024, and February 17th, 2024 from 9:00 am - 1:00 pm. Please fill out the following form for each person in your household who wants to get vaccinated prior to attending the vaccine clinic, thank you.

Gracias por su interés en asistir a las clínicas de vacunas de Partnership for Community Action, se llevarán a cabo en el Centro de Empresas Sociales el 15 de diciembre 2023, el 20 de enero, 2024 y el 17 de febrero, 2024 de las 9:00 am - 1:00pm. Favor de llenar el formulario por cada persona de su hogar que quiera vacunarse antes de asistir a la clínica, gracias.


Event Address/ Direccion del evento: 722 Isleta Blvd SW, Albuquerque, NM 87105
Contact us at/ Contactenos: (505) 247-9222
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Full name/Nombre completo *
Phone number/Numero de telefono *
E-mail/Correo Electronico *
Information for the vaccine providers/ Información para los proveedores de las vacunas
Please fill out to the best of your ability/ Favor de llenar lo siguiente a lo mejor de su habilidad
What vaccine will you be getting?/Que vacuna estara escojiendo? *
Required
Perfered arm for vaccine/ Brazo preferido para la vacuna? *
Date of birth/ Fecha de nacimiento
(MM/DD/YYYY)
 *
Zip code/ codigo postal
(00000)
 *
Ethnicity/ Etnicidad *
Race/ Raza (seleccione todas las que apliquen) *
Required
Gender assigned at birth/ Genero asignado al nacer *
If less than 66 lbs please state weight in Lbs/ Si el peso es menor de 66 libras favor de indicar el peso en libras
Do you have any Food, Medication, and/or vaccine allergies? (if so state below)/ Tiene alergias a la comida, medicamentos o vacunas? (favor de indicar abajo cuales)

If not respond (n/a)/ Si no tiene responda (n/a)
 *
Do you have any medical conditions or take any medications that weaken the immune system?/ Tiene condiciones medicas o medicinas que debilitan el system immunitario?

(E.G Cancer, Lung diseas, Asthma, Diabities, Heart disease, Tobbaco Smoker, Leukemia, HIV, anticancer or antiviral drugs)
(Por ejemplo, cáncer, enfermedades pulmonares, asma, diabetes, enfermedades cardíacas, fumadores de tabaco, leucemia, VIH, medicamentos anticancerígenos o antivirales)

If not aplicable respond (N/A)/ Si no le aplica a usted responda (N/A)
What day and time will you be attending?/ Que dia y horario estara attendiendo?
Friday 15th of december 2023/ Viernes 15 de Diciembre 2023
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Saturday 20th of January 2024/ Sabado 20 de enero 2024
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Saturday 17th of December/ Sabado 17 de febrero 2024
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