ホームページよりのお問い合わせフォーム

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ホームページよりのお問い合わせフォーム

お問い合わせは、下記のお問い合わせフォームにご記入いただきご連絡ください。折り返しのメールにてご対応させていただきます。

ヤングケアラープロジェクトいしかわ　事務局

お名前

・ニックネーム等でも結構です

・出張講演のご依頼等の場合は、ご所属があればお名前に続いて正式名称にてご入力下さい

例）

石川太郎　ヤングケアラープロジェクトいしかわ

メールアドレス

電話番号

メールアドレスまたはお電話番号のいずれか一つは必ずご入力下さい。折り返しご連絡を取らせて頂きます。いずれもご入力のない場合は、その後のご連絡やご対応を致しかねますのでご理解ご協力をお願い致します。

ご希望の連絡方法 *

メール

電話

どちらでもよい

性別 *

男性

女性

その他

無回答

年代 *

お問い合せ内容（複数選択可能） *

相談したい

当事者会や勉強会に参加したい

出張講演や研修会等のご依頼

その他

Required

お問い合わせ内容（簡単で結構です） *

当てはまるものをお選びください *

ヤングケアラー・若者ケアラーの当事者、もしくはそうかもしれない

元ヤングケアラー・若者ケアラーの当事者、もしくはそうかもしれない

ヤングケアラー・若者ケアラーに関心がある、もしくは活動に携わりたい

周囲にヤングケアラー・若者ケアラー（と思われる人）がいる

地方自治体・行政・福祉協議会・公的機関や関連支援団体等の関係者

新聞・テレビ・ラジオ・雑誌・インターネット等のマスメディア関係者

Other:

ご入力をありがとうございます。利用規約・プライバシーポリシーをお読みの上、同意して【送信】して下さい。

なお送信後３日以上たっても折り返しの当方よりご連絡のない場合は、フォームが何らかの理由で届いていない可能性もございます。大変恐れ入りますが、再度、フォームをご入力いただくか、直接お電話にてお問合せをお願い致します。

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy