2025年度 第1回プログラム統括責任者講習会(e-ラ-ニング研修)申込フォーム 
                      記
・開催方式:e-ラ-ニング研修
・お申込締切日:2025年5月28日(水)正午
・受  講  料:22,000 円(消費税込み)
・受講料支払期限:振込先のお知らせメール送信後2週間以内
・e-ラ-ニング受講期限:ログイン情報のお知らせメール送信後2週間以内
【注意事項】
①お申込み前に「総合診療専門研修プログラム整備基準」P22 6「専門研修プログラムを支える体制」記載の『⑨プログラム統括責任者の基準、および役割と権限」をご確認下さい。
https://jmsb.box.com/s/ugs2wtljj23vye2qyvbtojhf8lwrzhk5
②メールアドレスは、必ず個人のアドレスでお申込み下さい。
③初受講の方で2020年度~2024年度(第1回~第4回)開催時に既に他の方が申込時に使用したメールアドレス(施設の代表メール等)でのお申込みはID付与の際にご登録出来ない為ご注意下さい。
④振込先・お申込み受領メールは数日後に送信いたしますのでご了承の程お願い申し上げます。
⑤必須コンテツの視聴方法「e-ラ-ニング研修+修了テスト」のログインID等のアクセス方法、「修了テスト」の注意事項は当機構事務局で受講料支払いの確認後にメールで連絡致します。
⑥受講料は、原則として、返金は致しません。ただし、重複振込などの場合は機構事務局まで ( gm_account@jmsb.or.jp  )  ご連絡ください。返金が認められる場合でも返金手数料のご負担をお願いする場合がございますので、予めご了承下さい。
⑦本講習会の「修了証」はプログラム統括責任者用e-ラーニングの受講と修了テスト合格の後に発行いたします。
※申込受領メールは数日後に送信いたしますのでご了承の程お願い申し上げます。                                   
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Email *
1 2025年度第1回 プログラム統括責任者講習会に参加申込 *
2-1 所属施設①(16字まで)※施設名の長い場合は分けてご記入下さい。また「修了証」発行時に文字数の制限がある為、明記希望の施設名を2-1にご記入ください。 *
2-2   所属施設②(16字まで)
2-3   所属施設③(16字まで)
3   診療科 *
4 お名前(姓:漢字) ※旧字体の場合システムの登録時文字が出ない事がございますので新字体でのご記入をお願い致します。 *
4-1 お名前(名:漢字) ※旧字体の場合システムの登録時文字が出ない事がございますので出来ましたら新字体でのご記入をお願い致します。 *
5 フリガナ(姓名:カタカナ表記) *
6 メールアドレス (※個人のアドレスでお申込み下さい) *
7 基幹施設名 *
8 所属専門研修プログラム名 *
9 郵便番号(『-』ハイフン記入) *
10 住所 *
11 電話番号(『-』ハイフン記入) *
12 生年月日(西暦)例:2000年1月1日 *
MM
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DD
/
YYYY
13 卒業年度(西暦) *
14 医籍登録番号 *
15 臨床経験年数 (例:8年) *
16-1 要件(該当箇所をご選択ください) *
16-2 要件(該当箇所をご選択ください) *
16-3 要件(該当箇所をご選択ください)(3)以下の①・②・③・④・⑤のいずれかであること *
17 ご意見・ご質問
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