Covid 19 +ve  GOTHI health care
نموذج تسجيل مصابى كوفيد ١٩ من الفريق الطبى بالهيئة العامة للمستشفيات والمعاهد التعليمية

Sign in to Google to save your progress. Learn more
الاسم *
السن *
الرقم القومى *
محافظة السكن *
رقم التليفون *
الوظيفة *
جهة العمل بالهيئة العامة للمستشفيات و المعاهد التعليمية *
هل كنت مخالط  لمريض ايجابى لفيروس كورونا المستجد ؟ *
الحاله *
الاعراض ان وجد
هل تم عمل صورة دم كاملة ؟ *
نتيجة صورة الدم الكاملة
هل تم عمل اشعة عادية على الصدر ؟ *
هل تم عمل اشعة مقطعية على الصدر ؟ *
فى حالة عمل اشعة مقطعية على الصدر ..يرجى ذكر النتائج الايجابية للاشعة
تاريخ اول مسحة ايجابية ان وجد
MM
/
DD
/
YYYY
مكان اجراء المسحة ان وجد
هل تم الفحص فى مستشفى ؟
Clear selection
بعد الفحص .. هل تقرر عزل  ؟
Clear selection
نوع العزل المقرر *
اقرب مستشفى تابعه للهيئة العامة للمستشفيات و المعاهد التعليمية  لمحل السكن *
فى حالة قرار العزل المنزلى .. اقرب مستشفى تابعه للهيئة العامة للمستشفيات و المعاهد التعليمية  لمحل السكن *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms