JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Intake formulier nieuwe patiënt Genk Chiropractic Center
Alle informatie die u ons bezorg is strikt vertrouwelijk en wordt niet doorgegeven mits uw toestemming.
Om u zorg op maat te kunnen bieden vragen wij u enkele vragen in te vullen zodat de chiropractor een volledig beeld kan schetsen van uw huidige gezondheidssituatie.
Gelieve dit document te vervolledigen en terug te zenden (door op de knop verzenden te klikken nadat je dit formulier ingevuld hebt). Dit formulier zal dan besproken worden met de art bij uw eerste bezoek.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Voornaam
*
Your answer
Achternaam
*
Your answer
Adres: Straatnaam
*
Your answer
Huisnummer + Toevoeging
*
Your answer
Postcode + Stad
*
Your answer
Geboortedatum
*
MM
/
DD
/
YYYY
Gsm nummer
*
Your answer
Geslacht
*
Mannelijk
Vrouwelijk
X
Van welke symptomen heb je momenteel last? / Waarvoor wilt u chiropractische zorg?
Your answer
Wanneer zijn de symptomen begonnen?
Your answer
Hoe extreem zijn uw huidige symptomen op een schaal van 0-10?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Clear selection
Hoe vaak voelt u de symptomen?
Constant
Komt en gaat
Voelt u de pijn doorvloeien op andere plaatsen in uw lichaam (radiatie)?
Your answer
Beoordeling van het systeem.
Chiropractie focust zich op de integriteit van het zenuwstelsel, die het hele lichaam reguleert. Kruis het vakje aan naast elke conditie die u momenteel heeft of ooit hebt gehad in het verleden.
Musculoskeletale aandoeningen
Osteoporose
Knieblessure
Artritis
Voet- en enkelpijn
Scoliose
Schouderproblemen
Nekpijn
Elleboog/ pols pijn
Rugproblemen
Kaakgewricht problemen
Heupafwijking
Slechte houding
Neurologische aandoeningen
Angst
Depressie
Hoofdpijn
Duizelijkheid
Gevoelloosheid
Cardiovasculaire aandoeningen
Hoge bloeddruk
Lage bloeddruk
Hoge cholesterol
Slechte circulatie
Angina
Overmatige blauwe plekken
Ademhalingsaandoeningen
Astma
Apneu
Emfyseem
Hooikoorts
Korte adem
Longontsteking
Spijsverteringsaandoeningen
Anorexia
Boulimia
Maagzweer
Voedselgevoeligheid
Maagzuur
Constipatie
Diaree
Zintuigaandoeningen
Wazig zien
Oorsuizen
Gehoorverlies
Chronische oorontsteking
Reukverlies
Smaakverlies
Huidaandoeningen
Huidkanker
Psoriasis
Eczema
Acne
Haarverlies
Uitslag
Endocriene aandoeningen
Schildklierproblemen
Immuunstoornissen
Hypoglykemie
Frequente infectie
Gezwollen klieren
Lage energie
Urogenitale aandoeningen
Nierstenen
Onvruchtbaarheid
Bedplassen
Prostaatprobelemen
Erectieproblemen
PMS symptomen
Aanvullend
Flauwvallen
Laag libido
Verminderde eetlust
Vermoeidheid
Plotse gewichtstoename
Plots gewichtsverlies
Zwakheid
Aids
Alcoholisme
Allergie
Arteriosclerose
Kanker
Diabetes
Epilepsie
Jicht
Hartziekte
Multiple Sclerose
SOA
Beroerte
Heeft u een of meerder van volgende operaties ondergaan?
Appendix verwijdering
Bypass operatie
Kanker
Cosmetische chirurgie
Electieve chirurgie
Oog chirurgie
Hysterectomie
Pacemaker
Wervelkolom operatie
Amandelen verwijderd
Vasectomie
Andere operaties die niet vermeld staan
Your answer
Neemt u momenteel medicatie of supplementen? Indien ja, welke?
Your answer
Heeft u stress of werkdruk? Indien ja, in welke mate op een schaal van 0-10.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Clear selection
Hoe is uw slaapkwaliteit?
Slaap de hele nacht ononderbroken door
Ik wordt vaak wakker
Wat wilt u nog vermelden?
Your answer
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Dr. Oswaldo Gallegos.
Report Abuse
Forms