JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
הצהרת בריאות - תשפ"ב
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
שם משפחה
*
Your answer
שם פרטי של התלמיד/ה
*
Your answer
תעודת זהות של התלמיד/ה
*
Your answer
כיתה
*
Your answer
אני מצהיר/ה:
*
לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/בתי להשתתף בפעילות הנערכת בבית הספר ומטעמו.
יש לבני/בתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות בבית הספר ומטעמו
יש לבני/לבתי בעיה בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, רגישות למזון, מחלה ממארת וכד')
Your answer
בני/בתי נוטל/ת תרופה/ות באופן קבוע: לא/כן. פרט:
*
כן
לא
במידה ונוטל/ת תרופה - מהי?
Your answer
בני/בתי סובל/ת מרגישות לתרופות או למזון
*
כן
לא
סוג הרגישות:
Your answer
שם, כתובת ומספר הטלפון לפנייה בשעת מצוקה בגין המגבלה הבריאותית :
Your answer
אני מתחייב/ת להודיע להנהלת ביה"ס על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים, שיחולו במצב הבריאות של בני/בתי.
*
מתחייב/ת
לא מתחייב/ת
אני מאשר/ת מתן מידע רלוונטי למורים ו/או לצוות הבריאות המופקדים על הנושאים הכרוכים בכל הקשור למצב הבריאות של בני/בתי.
מאשר/ת
לא מאשר/ת
Clear selection
להלן מידע נוסף לגבי בריאות ילדי שברצוני ליידע אודותיו את בית הספר:
Your answer
שם ההורה המאשר/ת
*
Your answer
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
