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Comunicazione infortunio
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AL DIRIGENTE SCOLASTICO DELL'ISTITUTO COMPRENSIVO DI CARUGATE
*
LA SOTTOSCRITTA
IL SOTTOSCRITTO
COGNOME E NOME DI CHI EFFETTUA LA SEGNALAZIONE DI INFORTUNIO
*
Your answer
TIPO DI EVENTO
*
Choose
INFORTUNIO A SCUOLA
INFORTUNIO IN PALESTRA
INFORTUNIO IN ITINERE
ANNULAMENTO GITA
DANNO COSE
DANNO A TERZI (ESTRANEI ALLA SCUOLA)
DANNO A OCCHIALI
COGNOME E NOME DELLA PERSONA INFORTUNATA
*
Your answer
PERSONA INFORTUNATA
*
ALUNNO
DOCENTE
PERSONALE ATA
PLESSO SCOLASTICO
*
Choose
INFANZIA VIA ALBERTI
INFANZIA VIA DEL GINESTRINO
PRIMARIA VIA ROMA
PRIMARIA VIA DEL GINESTRINO
SECONDARIA BARONI
CLASSE
Your answer
DATA DELL' INFORTUNIO
*
MM
/
DD
/
YYYY
ORA DELL' INFORTUNIO
*
Time
:
AM
PM
ORA DI LEZIONE
Your answer
LUOGO DELL' INFORTUNIO
*
Your answer
DURANTE QUALE ATTIVITA' E' AVVENUTO L'INFORTUNIO
*
Your answer
DESCRIZIONE DELL'ACCADUTO (SPECIFICARE ESATTAMENTE LA PARTE DEL CORPO LESIONATA. ES: GINOCCHIO DESTRO, POLPACCIO SINISTRO, ECC...)
*
Your answer
EVENTUALI TESTIMONI PRESENTI AL MOMENTO DELL'INFORTUNIO
Your answer
L'INFORTUNATO E' USCITO PRIMA DEL TERMINE DELL'ORARIO SCOLASTICO/LAVORO DAL PLESSO IN CUI SI TROVAVA AL MOMENTO DELL'INFORTUNIO?
*
Choose
SI
NO
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